Người Đi Qua Đời Tôi - Y Phương trình bày

Điều trị sỏi kẹt Niệu đạo bằng phẫu thuật Nội soi Bàng Quang xuyên da

Bs Võ Ngọc Thạch

Tóm tắt

    Tác giả giới thiệu phương pháp điều trị sỏi kẹt Niệu đạo bằng phẫu thuật Nội soi Bàng Quang xuyên da. Qua 8 trường hợp được thực hiện tại BVĐK Vĩnh Đức Quảng Nam, cho thấy đây là phương pháp an toàn, hiệu quả, và thẩm mỹ.

Thiến ! !  

                                                                             Khuất Đẩu 

 

Khi tôi còn bé, những buổi trưa ở thôn quê thật buồn. Chỉ có nắng ngùn ngụt như bốc khói.

Và gió, những cơn gió hừng hực đuổi lũ rơm rạ cuống quít chạy trốn trên đường làng.

Cái tiếng gà trưa lúc này nghe ra đúng là thật não nùng. Mà cái tiếng của một ông thợ hoạn lại càng não nùng bi thiết hơn!

 

- He…o thiến hôn ..???

 

Âm heo kéo dài tưởng chừng lê lết bỗng đột ngột vút lên cái âm thiếnsắc nhọn như lưỡi dao của ông.

Lũ heo trong chuồng mà nghe và hiểu được như người chắc là sợ chết khiếp.

Thế rồi đâu đó có tiếng chủ nhà : “ông thiến ơi, vào đây ! “

 

Những con bị thiến là heo cái chừng hơn một tháng tuổi. Cô ả bị người thợ hoạn treo ngược lên, rạch một đường bên hông, đưa mấy ngón tay mò mẫm rồi lôi ra một chút thịt sống đẫm máu gọi là hoa sung. Sau đó là may với kim thiến heo thật to, không bôi thuốc đỏ mà bôi lọ nghẹ trộn với lá dâm bụt. Cô ả được thả vào chuồng, được chăm chút, chỉ ăn rồi ngủ, để rồi sáu tháng sau hoặc hơn, lại được treo ngược lên một lần nữa, lần này không phải ông thợ hoạn mà là anh đồ tể.

 

Cái tiếng ụt ịt nũng nịu thầm thì bấy lâu bỗng đổi thành cái tiếng ét chói tai như con tàu kéo hồi còi vĩnh biệt.

Gà, chỉ có gà trống mới thiến. Một khi hai hòn dái dấu kín trong bụng được lấy ra, anh không thèm gáy, không thèm đá lộn, đương nhiên không thèm túc túc cù rủ và nhường con trùn hay con dế cho các chị gà mái nữa, chỉ ăn toàn bắp ngâm nước cho mềm ra để tạo mỡ. Cuối tháng chạp, anh được nhốt trong một chiếc lồng hình con vịt, được các chàng trai khúm núm đem đi tết bố mẹ vợ sắp cưới. Để rồi sau đó anh nằm bảnh chọe trên một chiếc đĩa to kềnh mỡ vàng tươm ai thấy cũng thèm!

 

Chó bị thiến cũng là chó đực. Thiến để anh không đi tơ, để đêm ngày nằm gác mỏm trên thềm nhà canh giữ sự an nguy cho chủ. Vì sợ hai hàm răng trắng nhỡn có thể ngoạm vào bất cứ ai trong cơn hốt hoảng, nên người ta vuốt ve cho anh ngúc ngoắc đuôi ngoan ngoản rồi bất ngờ úp một cái cối giã gạo lên đầu anh. Thế là hai hòn dái quý báu của anh cứ việc phơi ra cho người ta xẻo một nhát đi đứt. Khi được thả ra, anh chạy biến, trốn vào một bụi rậm, nằm liếm mãi cái vết thương cho đến khi khô máu mới dám thập thò trở về nhà. Anh được chủ yêu hơn, cưng chiều hơn, trở thành một thành viên tận tụy của gia đình, đến lúc già chết được đeo mấy đồng tiền vào cổ để đi đò qua sông Mịch La.

 

Với con người, ba tiếng đau như hoạn nhất định là thống thiết hơn cái tiếng ét hay tiếng ẳng.

Đó là nỗi đau không được làm đàn ông, không được truyền giống, đau vì ...những người tình bỏ ta đi như những dòng sông nhỏ.

 

Còn hơn đau, đó là nỗi nhục.

 

Trong cổ kim, chỉ có một người biến nỗi nhục đó thành vinh, là Tư Mã Thiên.

Bị kết tội chết vì bênh vực Lý Lăng, không có tiền chuộc mạng, ông đành nghiến răng chịu thiến. Không đẻ được con bằng xương bằng thịt, ông dành cả đời để đẻ ra đứa con tinh thần bất tử là bộ sử ký vĩ đại của nước Trung Hoa cổ đại.

Nhưng cũng có nhiều kẻ chịu đau chịu nhục chỉ để để trở thành hoạn quan.

 

Carter Stent miêu tả về việc cát thể (hoạn) ở Trung Hoa cuối đời Mãn Thanh như sau:

 

Trước khi cát thể, người có ý định trở thành thái giám được đặt nằm nghiêng trên một cái giường thấp và được hỏi lần cuối cùng có hối hận gì khi bị thiến hay không. Nếu người đó trả lời không thì một người sẽ giữ chặt bụng người đó, hai người khác banh hai chân ra giữ cho khỏi cục cựa. Băng vải được quấn chặt ở bụng dưới và hai đùi và bệnh nhân được cho uống một thang thuốc mê (ma phế thang), bộ phận sinh dục của y được chà xát bằng nước ngâm ớt. Cả dương vật lẫn dịch hoàn được cắt xoẹt bằng một nhát dao sát tận đáy, một nút bằng kim loại cắm ngay vào lỗ sinh thực khí và vết thương được băng chặt bằng giấy bản, bên ngoài quấn vải thật chặt.

 

Người thái giám lập tức được những “đao tử tượng” dìu đi quanh phòng trong hai ba giờ liền trước khi được quyền nằm nghỉ. Người đó vừa đau đớn, vừa khát nước nhưng không được ăn uống và tiểu tiện trong ba ngày. Sau ba ngày, vải băng được cởi ra và cái nút được rút ra và nếu bệnh nhân có thể đi tiểu được ngay thì vụ giải phẫu thành công và qua được thời kỳ nguy hiểm. Nếu người thái giám không tiểu tiện được có nghĩa là đường sinh thực khí đã bị thu hẹp hay bịt kín và chỉ còn đường chờ chết.

 

Có gia đình chuẩn bị việc cho con mình tương lai sẽ làm thái giám tử khi còn nhỏ. Một bà vú (bảo mẫu) thuê để đặc biệt chăm sóc cho đứa trẻ ngay từ khi còn nằm trong nôi. Bà vú này có một thủ thuật riêng, mỗi ngày ba lần nắn bóp dịch hoàn đứa trẻ khiến đứa bé đau đến khóc thét lên. Lực bóp cũng tăng thêm và cơ quan sinh dục của đứa bé dần dần bị hủy hoại. Khi lớn lên không những mất khả năng sinh dục mà dương vật còn teo dần khiến đứa trẻ có nhiều nữ tính, không có yết hầu, hai vú nhô cao, mông nở, giọng nói lanh lảnh, dáng điệu ẻo lả và trở thành “ái nam, ái nữ”

 

Kinh hoàng như thế nhưng nhiều người vẫn xâm mình chịu trận, đủ biết cái bả vinh hoa nó có một hấp lực còn mạnh hơn cái bản năng gốc đã được tạo hóa cài đặt từ trong bụng mẹ.

 

Từ khi có chế độ cộng sản thì cái nước Tàu mênh mông không còn tiếp diễn cái cảnh man rợ đó nữa. Nhưng để được đứng dưới ngọn cờ của đảng, có  biết bao người đã tự hoạn.

Hai tiếng đồng chí hết sức trung thành đã thay cho hai tiếng hoạn quan. Họ không chỉ phục dịch mỗi hoàng đế Mao Trạch Đông mà cả trăm cả ngàn ông hoàng bà chúa bé hơn ở Trung Nam Hải.

 

Nước Nga đâu khác gì.

Bắc Triều Tiên cũng vậy.

Thì thôi, đành một nhẽ. Dẫu sao họ cũng tự thiến chứ không phải bị đè ra thiến.

 

Ở xứ ta, từ khi có người gọi đích danh tự do là cái con cặc, thì cả nước bỗng ngớ ra ! Bỡi vì, sao trông nó buồn thiu ỉu xìu đến như vậy. Hóa ra nó đã bị thiến tự bao giờ! Cho dù không bị treo ngược lên như heo hay úp một cái cối giã gạo lên đầu, nhưng hơn nửa thế kỷ nay, từ khi vào mẫu giáo, nó đã bị bóp cho nát bét ra cái tư tưởng tự do như hai cái dịch hoàn, thì còn đâu khí thế mà vùng lên được.

 

Cho nên dẫu có muốn ngồi nhìn hòn dái đâm đinh như nghệ sĩ Pyotr Pavlensky trình diễn Fixation bằng cách đóng đinh bìu dái mình trên quảng trường Đỏ cũng không còn ...dái đâu mà đóng !

 

Ô hô, cả nước bị thiến!

Đúng là đau như hoạn !

 

Khuất Đẩu
17/11/2013

 

Mời xem

 Case report

                             Preureteral Vena Cava

                                                                          Vo Ngoc Thach

 Abstract

    Retrocaval Ureter or Preureteral Vena Cava or Circumcaval Ureter is a rare congenital abnormality in which ureter is lie behind the Vena cava, causing obstruction which leads to hydronephrosis and lumbar pain. It occurs as a consequence of the persistence of the subcardinal vein during embryologic development. Intravenous urography, retrograd pyelography are main diagnostic investigations. Today, CTscan with using three- dimensional imaging may be the procedure of choice to confirm the diagnosis and avoid retrograd ureteropyelography. Surgical intervension is requied in most of cases.

  We present a case of 23 year old female which presented with right flank pain, hydronephosis on Ultrasound. Diagnosis was confirmed by UIV and Ctscan. Open surgical managent was performed at Pacific Tam Ky Hospital on August 6, 2013. The ureter segment  behind of the Vena cava was excised, ureteroureteral end to end reanastomosis was done. Postoperative recovery was uneventful.

  Key words:  Retrocaval Ureter, Preureteral Vena Cava, Circumcaval Ureter, Congenital venous anomaly.

Thông báo một trường hợp: Tĩnh Mạch Chủ Dưới nằm trước

                        Niệu quản

                                                                                             Bs- Võ Ngọc Thạch

I/ Giới thiệu

     Niệu quản nằm sau Tĩnh mạch chủ, là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp, do phát triển bất thường của mạch máu trong thời kỳ sinh trưởng bào thai. Dị tật được Hochstetter  mô tả đầu tiên vào năm 1893. Trên y văn thế giới, khoảng trên 350 ca đã được báo cáo [7,13]. Ở Việt nam, trên dưới 20 trường hợp đã được phát hiện [6,8]. Tại Bệnh viện Thái Bình Dương- Tam Kỳ, Quảng Nam, vào ngày 6/8/2013, chúng tôi đã gặp và điều trị thành công một trường hợp bệnh lý này; nay, thông báo để quí đồng nghiệp có thể chia sẻ trong các bệnh nhân tương tự có thể gặp.

 II/ Trường hợp lâm sàng

   1, Hành chánh

      Bệnh nhân:  Trần Thị Ly N… , 23T, nữ

      Địa chỉ: phường Phước Hòa, tp Tam Kỳ, tỉnh Quảng Nam

      Vào viện: ngày 5/8/2013   , SNV:1308000277

    2, Lý do nhập viện: đau hông lưng bên phải

    3, Bệnh sử:

        Bệnh nhân đau hông lưng bên phải trên 3 tháng nay, đau âm ỉ, không tiểu máu,          không tiểu buốt, có dùng thuốc, nhưng không khỏi. Gần đây đau nhiều hơn, đi khám bệnh, phát hiện Thận Phải ứ nước, nên xin nhập viện điều trị.

    4, Khám hiện tại:

        Bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn định, hội chứng nhiễm trùng(-), hội chứng đường tiểu dưới(-). Khám xét lâm sàng không thấy gì đặc biệt, ngoài dấu hiệu Rung thận Bệnh nhân thấy đau tức nhẹ.

        Cận lâm sàng:                                                                                      

UIV trước mổ

-         Có biểu hiện thiếu máu nhẹ

-         Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường

-         Tổng phân tích nước tiểu trong giới hạn bình thường

-         Siêu âm: Thận Phải ứ dịch độ 2, niệu quản đoạn trên dãn lớn

-         KUB: không thấy sỏi cản quang

-         UIV: Đài bể thận phải và niệu quản trên dãn lớn, có hình ảnh như cây kèn Saxophone, hình dáng và chức năng thận Trái bình thường

-         Ctscan Bụng: cho hình ảnh đường tiết niệu cũng tương tự như trên UIV, đặc biệt không thấy hình ảnh khối choáng chỗ sau phúc mạc

     5, Chẩn đoán: Dị dạng Tĩnh mạch chủ dưới nằm trước Niệu quản

     6, Điều trị: Ngoại khoa, lên lịch mổ chương trình( mổ mở)

                       Trong mổ xác định chẩn đoán trước mổ là đúng

                       Tiến hành cắt bỏ đoạn Niệu quản nắm sau TMCD, đưa Niệu quản nằm

                        lại đúng vị trí, nối Niệu quản- Niệu quản tận tận, trên 1 double J, 6Fr ;

                        gởi mẫu Niệu quản được cắt bỏ xét nghiệm GPB.

                       Hậu phẫu hoàn toàn ổn định, xuất viện sau 5 ngày .
                                                                                                                           

Hình NQ dãn lớn

Hình ảnh CTscan

 III/ Nhận xét- Bàn luận:

     1, Nguyên nhân

         Đây là một dị dạng của Tĩnh mạch chủ dưới trong quá trình phát triển bào thai. Về

         Phôi thai học, 3 đôi tĩnh mạch nguyên thủy gồm: Tĩnh mạch gốc sau (posterior cardinal veins), Tĩnh mạch gốc dưới ( subcardinal veins), Tĩnh mạch gốc trên( supracardinal veins), lần lượt xuất hiện trong quá trình phát triển phôi thai và có liên quan chặt chẽ với trung thận, và đã tạo nên thân của Tĩnh mạc chủ dưới.[1,4]. Bình thường Tĩnh mạch chủ dưới phần dưới thận do
 tĩnh mạch gốc trên tạo nên; nhưng nếu nó do tĩnh mạch gốc dưới tạo thành, thì niệu quản lại nằm sau tĩnh mạch và bất thường xảy ra ( Theo Maksimenko-1949, Hollinshead-1956) [2,4,5]; tuy nhiên, Considin (1966) cho rằng: Dị tật xảy ra là do tồn tại của tĩnh mạch gốc sau, trong quá trình phát triển phôi thai [5]; có lẽ đây là một mhầm lẫn do in ấn chăng(?). Như vậy về mặt thuật ngữ thì Preureteral Vena Cava là chính xác nhất, vì đây là sự phát triển bất thường của mạch máu bào thai.

CTscan-3D

Hình TMCD nằm trước NQ

     2, Phân loại

 Bateson và Atkinson (1969), Crosse và cộng sự (1975), Kenawi và Williams (1976) [1,7] chia dị dạng này thành 2 type. Type I, hay gặp nhất, thường gây biến chứng thận ứ nước nhiều, Niệu quản thường bị chèn ép ở mức bờ ngoài cơ Thắt lưng chậu ( Iliopsoas) và bị gấp khúc, trước khi nó chui sau Tĩnh mạch chủ dưới; Niệu quản phía trên chỗ chèn ép dãn lớn kết hợp với ứ nước ở đài- bể thận, làm cho hệ thống bài niệu  có hình thù giống như cây kèn Saxophone hay chữ “J” ngược trên phim UIV. Type II, ít gặp hơn, tình trạng ứ nước ở thận cũng nhẹ hơn, niệu quản không bị gấp khúc, trên UIV, thường thấy Bể thận và Niệu quản nằm ngang, thẳng góc với cột sống.

Khâu nối NQ

     3, Tỉ lệ mắc bệnh

        Khi khám nghiệm trên tử thi (autopsy), người ta thấy tỉ lệ này là # 1/1500 ( Heslin và Mamonas, 1951) [1,4,]. Như vậy, tỉ lệ mắc bệnh này trong dân chúng không hề nhỏ, nhưng có lẽ đa phần thuộc type II, không ( hoặc ít) gây triệu chứng, nên người bệnh không được phát hiện và cứ thế sống khỏe mạnh cho đến hết đời!

        Tỉ lệ giữa nam và nữ là 4:1 ( Xiaodong và cs 1990); năm 1976, Kenawi và Williams, tổng kết Y văn thế giới, thấy có, 114 nam và 41 nữ, tỉ lệ: 2,5:1.[7]

        Đây là một dị tật bẩm sinh, bệnh nhân chỉ có triệu chứng khi Thận bị ứ nước. Trước đây, trên Y văn, đa số bệnh nhân được phát hiện ở lứa tuổi từ 30- 40 [4,5,6,7]. Ngày nay, bệnh nhân được chẩn đoán sớm hơn nhiều, có lẽ, nhờ có phương tiện hiện đại, siêu âm là một thí dụ, phát hiện Thận ứ nước sớm nhất.

      4, Triệu chứng lâm sàng:

           Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ ứ nước của Đài-Bể thận, thông thường Thận ứ nước từ độ I-II trở lên thì có biểu hiện lâm sàng như: đau hông lưng, nhiễm trùng Niệu, nặng hơn có thể có viêm Thận – Bể Thận, đái máu v.v.., đôi khi có kèm theo sỏi [5,6,7]
     5, Xét nghiệm:

           Hình ảnh X-quang là quan trọng nhất, nó quyết định chẩn đoán, với type I, trên UIV, hình ảnh Đài- Bể thận-Niệu quản dãn giống như hình cây kèn Saxophone hay như hình cái móc câu. Tuy nhiên, với hình ảnh này, cũng cần phân biệt với những trường hợp như: khối u sau phúc mạc, hoặc Xơ hóa sau phúc mạc gây chèn ép và làm gấp khúc Niệu quản. Để chứng minh Niệu quản nằm sau TMC, thì film chụp Niệu quản- Bể thận ngược dòng ( Retrograde Pyelography) là có giá trị hơn cả, với hình ảnh Niệu quản đi chếch từ phải qua bên trái cột sống sau đó lại vòng qua lại bên phải, làm cho Niệu quản có hình chữ S. Ngày nay, nhờ có Ctscan nên việc chẩn đoán được thuận tiện hơn, chỉ cần chụp Niệu quản- Bể thận ngược dòng kết hợp với cắt lớp CT là thấy ngay hình ảnh Niệu quản nằm sau TMCD. Với kỹ thuật 3D, Ctscan, tạo dựng hình ảnh càng rõ ràng hơn và không cần thiết phải làm Retrograde Pyelography, một thủ thuật xâm nhập [1].

UIV sau mổ

    6, Điều trị:

         Khi đã có biến chứng Thận ứ nước do chèn ép thì việc điều trị phẫu thuật là cần thiết. Việc cắt nối đưa Niệu quản trở về vị trí giải phẫu bình thường, có thể thực hiện bằng mổ mở  hay bằng phẫu thuật Nội soi là tùy thuộc vào trang thiết bị và tay nghề của PTV. Phẫu thuật nội soi, có ưu điểm là :thẩm mỹ, ít đau, thời gian phục hồi nhanh hơn, nhưng thời gian mổ kéo dài hơn.

        Việc cắt-nối là quan trọng nhất, trước đây, đa số tác giả đều nối kiểu Niệu quản- Niệu quản tận-tận, nhưng ngày nay, theo Campbell Urology (2012) [5], đièu trị chuẩn bất thường này là mổ mở và cắt nối Bể thận- Bể thận ( The standard repair of retrocaval ureter is open surgical pyelopyelostomy), nối theo kiểu này sẽ tránh được biến chứng hẹp miệng nối sau này.

 IV/ Kết luận:

     Là một dị tật hiếm nhưng có thể gặp, do vậy, đứng trước một trường hợp Thận ứ nước mà không có nguyên nhân rõ ràng, thì nên nghĩ đến bệnh lý này, để tránh bỏ sót và điều trị cho Bệnh nhân tốt hơn!

…………………………………………………………………………………………

 Tài liệu tham khảo

   

   1, Craig A. Peters, MD, FACS, FAAP. Richard N. Schlussel, MD. Cathy Mendelsohn, PhD. Ectopic Ureters, Ureterocele, and Ureteral Anomalies. In: Campbell-Walsh UROLOGY (2012) Alan J. Wein,MD,PhD (Hon), FACS ,editors. 10th Edition, Volume 4.   Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Pp: 3263-3265

   2, M.D. Dzhavad, E.M. Shimkus. Ureteral Anomalies. In: Surgery of  Kidney and Ureteral Anomalies (1980). Moscow; pp: 351-356.

   3, N.R. Dunnick, MD, C.M. Sandler, MD. Congenital Anomalies. In: Textbook of URORADIOLOGY (1997) 2nd edition. Williams & Wilkins. Pp: 25-27

   4, Richard N. Schlussel, MD. Alan B. Retik, MD. . Ectopic Ureters, Ureterocele, and  other Anomalies of the Ureter. In: Campbell’ UROLOGY (2002). Alan B. Retik, MD. E. Darracott Vaughan, Jr., MD. Alan J. Wein, MD, editors. 8th edition, Volume 3. SAUNDERS. Pp: 2044-2046.

  5, Stephen Y.Nakada, MD. Thomas H.S.Hsu, MD. Management of Upper Urinary Tract Obstruction. In: Campbell-Walsh UROLOGY (2012) Alan J. Wein,MD,PhD (Hon), FACS ,editors. 10th Edition, Volume 4.   Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Pp: 1147-1149

   6, Trần Chí Thanh, Đỗ Ngọc Sơn, Vũ Nguyễn Hải Ca, Phạm Văn Thành Công. Kết quả điều trị phẫu thuật hẹp Niệu quản sau Tĩnh mạch chủ dưới type I.Y Học Thực Hành số 769+770. Huế 6-2011, trang: 28-30.

   Tham khảo trên mạng:

   7,  Diagnosis and Treatment of the Circumcaval Ureter - EU-ACME

eu-acme.org/europeanurology/upload.../Salonia.pdmodified.

    8,  http://bomongoaiydhue.net/?cat_id=127&id=565

    9, http://yhth.vn/dong-gop-cua-cat-lop-vi-tinh-64-day-trong-chuan-doan-bat-thuong-bam-sinh-nieu-quan-sau-tinh-mach-chu-duoi_t4272.aspx#

   10, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3283090/

   11, www.tua.org.tw/magazine/.../dw2006210145817_643-1....‎

   12 ,www.tua.org.tw/.../dw2005125171313_蔡德甫494-1.pdf‎

   13, www.jumdc.tuf.edu.pk/articles/volume.../JUMDC-10.pdf‎

       14, Left retrocaval ureter associated with left inferior vena cava.

www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.155.3.2117354 

  15, Retrocaval ureter: a venous anomaly causing ureteric obstruction ...

     www.sljol.info › ... › Vol 10, No 1 (2009)‎

Văcxin Quinvaxem tốt cho ai?

TT - Khi nghiên cứu về tác động của văcxin Quinvaxem, tôi luôn đặt câu hỏi liệu có đem lại lợi ích cho ai, cho công chúng hay cho các hãng dược?

Trước khi nói về văcxin Quinvaxem, hãy để tôi đưa ra một ví dụ. Chúng ta đều biết Penicillin là loại thuốc kháng sinh rất hiệu quả. Tuy nhiên, trước khi bạn tiêm Penicillin, bác sĩ luôn thử phản ứng trên da để kiểm tra xem bạn có mẫn cảm với thuốc không. Nếu mẫn cảm, cơ thể bạn sẽ phản ứng tiêu cực khi tiêm Penicillin. Thậm chí bạn có thể bị thiệt mạng. Việc 200 hay 2.000 người khác không mẫn cảm và không gặp vấn đề gì về sức khỏe khi tiêm Penicillin hoàn toàn chẳng có ý nghĩa gì đối với bạn.