Nang ống tuyến Skene và Bartholin.
Thông báo một trường hợp và đọc lại Y văn
Bs- Võ Ngọc
Thạch
Tóm tắt: Nang ống tuyến Skene là một bệnh hiếm gặp, bệnh nhân mắc đồng thời cả hai nang tuyến Skene và Bartholin chưa được ghi nhận trên y văn ( theo tra cứu của chúng tôi). Tháng 1/2022, tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Đức, chúng tôi đã gặp và điều trị thành công một trường hợp như thế. Chúng tôi muốn giới thiệu để quí đồng nghiệp tham khảo và điều trị cho những bệnh nhân tương tự trong tương lai.
Từ khóa: Nang ống tuyến Skene, Nang ống tuyến Bartholin, áp
xe tuyến Bartholin, nang cạnh niệu đạo.
I/ Đặt vấn đề:
Nang ống tuyến Skene là một bệnh
lý hiếm gặp, do tắc ống tuyến, dịch tiết ứ đọng tạo thành nang, nguyên nhân vẫn
còn chưa rõ. Nang ống tuyến Skene,Y văn thế giới (phần Anh ngữ), chỉ tổng kết
được một số không nhiều, hầu hết là các báo cáo một vài trường hợp. Nang ống
tuyến Bartholin phổ biến hơn, khoảng 2% phụ nữ mắc bệnh trong đời.
Ở Việt Nam, tra cứu trên
phương tiện tìm kiếm Google với các từ khóa như: Nang tuyến Skene, nang cận niệu
đạo, (Skene’ gland duct cyst, paraurethal gland cyst, periurethral gland cyst,),
chưa thấy trường hợp nào được giới thiệu.
Tại BvĐk Vĩnh Đức, vào
01/2022, chúng tôi gặp một bệnh nhân, đồng thời có nang ở cả 2 tuyến trong cùng
một quãng thời gian. Đây có lẽ là một trường hợp đặc biệt(?) và đã được điều trị
phẫu thuật thành công. Chúng tôi, thông báo đến quí đồng nghiệp để tham khảo và
điều trị cho những trường hợp tương tự sẽ gặp trong tương lại, và đó là mục
tiêu của chúng tôi.
II/ Giới thiệu bệnh án:
1/Hành chánh:
Họ tên: L.T. L…, nữ, 34t. Mã y tế:19058594. Số bệnh
án: 16018279
Địa chỉ: Điện Thắng Trung,Điện
Bàn, Quảng Nam
Nghề nghiệp: kế toán
V/v: Tại khoa Sản, lúc 10 giờ
40, ngày18 tháng 01năm 2022
2/ Lý do: Đau vùng âm hộ
3/ Tiền sử: - Para:2002 ( 2 lần mổ
đẻ)
-
4 lần xẻ abces tuyến Bartholin và một lần chọc hút nang cạnh
niệu đạo (tại phòng khám tư)
4/ Bệnh sử : Bn thấy đau vùng
âm hộ kèm sốt nhẹ, vào khám phụ khoa và được nhập khoa Sản. Tại đây, bn được
phát hiện thêm một
nang nằm cạnh lỗ sáo, nên được
hội chẩn và chuyển về khoa ngoại điều trị tiếp với chẩn đoán : td nang
ống tuyến Skene. Phân biệt với
Túi thừa niệu đạo / nang ống tuyến Bartholin phải tái phát.
5/ Lâm sàng : - Bn tự tiểu được, tuy
nhiên có cảm giác vướng, không tiểu buốt, không tiểu máu, giao hợp đau (-/+)
-
Âm hộ : môi lớn (P) ấn tức, ko sờ được nang tuyến
Bartholin rõ
-
Âm đạo sạch, thành trước ngay dưới niệu đạo lệch phải,
cách lỗ sáo # 1cm có một nang #2*1cm, không thấy dấu hiệu
viêm nhiễm, ấn
cảm giác tức và không thấy dịch chảy ra ở lỗ sáo.
-
Hạch vùng bẹn không lớn
-
Các cơ quan khác không thấy bất thường.
-
Khám niệu đạo không thấy bất thường
6/ Cận lâm sàng :- Ctm :
HC :4.80.10^12/L, Hb :143g/l, Hct :42.3%, BC :8.64.10^9/L,
PLC :273.10^9/L
-
Creatinin :55
,
Ure : 2.1 mmol/l, Glucose : 4.66mmol/l
-
AST:16.7 U/L, ALT: 14.9
U/L
-
Chức năng đông máu: bt,
nhóm máu: O
-
TPTNT : bt
-
ECG: bt
-
X-q phổi: bt
-
Siêu âm:
(18/1/2022) Mô dưới da môi lớn bên phải có 3 cấu trúc dạng nang lần lượt là:
20×10mm, 18×7mm, 8×7mm, bờ đều, giới hạn rõ, cấu trúc lớn nhất dịch lợn cợn hồi
âm; 2 cấu trúc nhỏ hơn có võ dày, không căng. Kết luận: td nang tuyến Bartholin
bội nhiễm.
- MRI: ghi nhận 2 nang, một cạnh lỗ sáo
kt:14×16×19mm, một bên cạnh phải kt:19×13×18mm, bên trong có vách. Kết luận: hình ảnh MRI nghĩ đến nang cạnh niệu đạo td nang tuyến Skene. Chẩn đoán phân biệt với túi thừa niệu đạo.
7/ Chẩn đoán: Bệnh chính: Nang ống tuyến
Skene
Bệnh kèm: Nang ống
tuyến Bartholin phải tái phát
Biến chứng: Rối loan
tiểu tiện, khó chịu vùng âm hộ âm đạo.
8/ Điều trị: phẫu thuật chương trình ngày 24/1/2022, phương pháp mổ: bóc nang, xét nghiệm giải phẫu bệnh + phẫu thuật Jacobi ring
với nang tuyến Bartholin
bên phải
9/ Hậu phẫu: bn ổn định, ra viện 28/1/2022.
- 16/2/2022 (3 tuần sau mổ) tháo vòng Jacobi, phát hiện có ổ áp xe ngay trên vị trí nang cũ, tiến hành xẻ tháo mủ, đạt mech.
- 23/2/2022 (7 ngày sau),
bn nhập viện khoa Sản và được mổ bóc nang tuyến Bartholin vào ngày 24/2/2022, với chẩn đoán sau mổ: nang tuyến Bartholin xơ cứng. (Không được làm xn giải phẫu bệnh)
Cận
lâm sàng sau mổ: - Soi, cấy vi khuẩn dịch nang tuyến Skene: âm tính
-
Giải phẫu vi thể:
không thấy tế bào bất thường
- Hóa mô miến dịch: Phù hợp nang tuyến Skene.
10/ Theo dõi: 5 tháng với tuyến Skene và 4
tháng với Bartholin, chưa thấy tái phát hay biểu hiện gì bất thường về tiểu tiện
và sinh hoạt tình dục.
III/Nhận xét-Bàn luận:
- Tuyến Skene, còn gọi tuyến tiền đình bé
(lesser vestibular glands), được nhà sinh lý học và mô học người Hà Lan Regnier
de Graaf (1641-1673) mô tả lần đầu tiên vào năm 1672 và ông gọi nó là tuyến
tiền liệt nữ (the female prostate)[..]năm 1880 (tức 208 năm sau Graaf), một bác
sĩ phụ khoa người Mỹ (gốc Scotland), Alexandre J.C. Skene (1838-1900), mô tả
lại một cách đầy đủ hơn về “female prostate” và từ đó mang tên ông. Thuật ngữ
“female prostate”, được dùng thường xuyên hơn từ đầu thế kỷ XX. Năm
2002, ủy ban quốc tế về thuật ngữ y khoa, chính thức đổi tên tuyến Skene thành
tuyến tiền liệt nữ.
-Tuyến Skene, thực sự là một
nhóm tuyến, có cấu tạo dạng ống- nang tương tự như tuyến tiền liệt ở nam trước
tuổi dậy thì, định vị ở mặt dưới ngoài hai bên niệu đạo, cách lỗ sáo khoảng
1,5- 2 cm, lòng tuyến được lót bởi biểu mô chuyển tiếp (transitional
epithelium), xuất phát từ xoang niệu dục (urogenital sinus). Chức năng của
tuyến Skene hiện vẫn còn bàn cãi, dịch tiết của nó có tác dụng bôi trơn niệu
đạo và chống nhiễm trùng, chứa PSA (prostatic specific antigen) và PAP (prostatic
acid phosphatase) và tạo sự xuất tinh (female ejaculation) ở phụ nữ. Tuy nhiên
Wernert và cs, nghiên cứu mô học trên 33 phụ nữ và thấy Skene chỉ hiện diện
trong 2/3 trường hợp [8].
-Nang tuyến Skene, có hai dạng
bẩm sinh và mắc phải, thường gặp ỏ phụ nữ 30-40 tuổi, tuy nhiên cũng thấy ở trẻ
sơ sinh (bẩm sinh)[3,4], người đang mang thai[5] và sau mãn kinh [10]. Nguyên
nhân chính xác chưa rõ, vai trò của vi khuẩn như: E.coli, gonorrhea, chlamydia…
được chú ý, cơ chế bệnh sinh ghi nhận có sự tắc ống dẫn, dịch tiết không được
bài xuất, ứ đọng lâu ngày và tạo nang, nang lớn hay bị nhiễm trùng, gây triệu
chứng. Nang có thể chuyển sản thành adenocarcnoma tuy rất hiếm [10]. Lâm sàng
có 2 triệu chứng nổi trội là rối loạn tiểu tiện và giao hợp đau (dyspareunia),
cảm giác đau âm hộ âm đạo cũng thường gặp, khám sờ được khi nang lớn
(>#2cm).
-Viêm tuyến Skene (skenitis),
tổn thương còn nhiều bàn luận, đa số tác giả cho rằng nhiễm trùng niệu tái phát
nhiều lần là do viêm tuyến Skene, hay còn gọi hội chứng niệu đạo nữ (female
urethral syndrome), hội chứng tuyến tiền liệt nữ (female prostatic syndrome) do
vậy cần phải thăm khám kỹ để tránh bỏ sót chẩn đoán [1].
- Về hình ảnh học, cho tới nay,
MRI là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán [1], nội soi niệu đạo là cần thiết để loại
loại trừ túi thừa niệu đạo. Siêu âm là hình ảnh đầu tiên không thể thiếu để
định hướng chẩn đoán. Chẩn đoán cuối cùng vẫn dựa vào hình ảnh mô bệnh học, đặc
biệt là hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry).
- Chẩn đoán nang tuyến skene
không khó khi nang đã lớn, tuy nhiên cần phân biệt với một số bệnh dễ gây nhầm
lẫn như: túi thừa niệu đạo, túi sa niệu quản lạc chỗ (ectopic uretercele), sa
bàng quang, caruncle niệu đạo…
-Bệnh nhân của chúng tôi, là một
trường hợp đặc biệt, mắc một lúc cả nang tuyến Skene và Bartholin; có đầy đủ
các triệu chứng như trên. Giải thích nguyên nhân tắc nghẽn ở cả 2 tuyến trong
cùng một khoảng thời gian là thật sự khó, cần có những nghiên cứu sâu về vi
trùng học, mô bệnh học, nội tiết học…và đó là những kiến thức ngoài tầm của
chúng tôi!
- Điều đáng tiếc là chúng tôi
quên không định lượng PSA để xem có sự bất thường nào không(?)
- Điều trị: phẫu thuật cắt bỏ
luôn được lựa chọn [6,19], một cách khác ít tai biến biến chứng hơn là khâu mở
túi (marsupialization)[2,7]. Chọc hút, bệnh tái phát nhanh, ít được khuyến cáo.
- Tuyến Bartholin, còn gọi tuyến
tiền đình lớn (greater vestibular glands), gồm một đôi tuyến, là một phần thiết
yếu của hệ sinh sản nữ, được nhà giải phẫu học người Đan Mạch, Casper Bartholin
(1655-1738) mô tả lần đầu tiên vào năm 1677; kích thước trung bình # 0.5cm, nằm
giữa môi nhỏ và gờ màng trinh, ngay dưới bên cơ hành hang, tuyến nối với ống
tuyến dài # 2.5cm, rộng # 5mm, đổ vào tiền đình âm đạo ở vị trí 4h và 8h; tuyến
Bartholin tương đồng với tuyến hành niệu đạo (tuyến Cowper) ở nam; tuyến hoạt
động khi bước vào giai đoạn dậy thì, chức năng là tiết dịch để bôi trơn âm đạo
trong quá trình giao hợp[14,15].
- Nang tuyến Bartholin, gặp # 2%
phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, hay gặp nhất từ 20-30 tuổi, sau 40 tuổi tương đối
hiếm, nếu có cần tầm soát ung thư nguyên phát[13,14]; cơ chế bệnh sinh cũng
tương tự như nang tuyến Skene; triệu chứng như đau âm hộ, đau khi giao hợp…
xuất hiện khi nang lớn hay bị nhiếm trùng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng kết hợp
với hình ảnh siêu âm và MRI/Ct scan. Nang Bartholin cần phân biệt với: nang ống
Gartner, nang tuyến bã, nang ống Nuck… Điều trị: nội khoa (ngâm nước ấm, kháng
sinh, giảm đau…) nếu không cải thiện cần can thiệp ngoại khoa, bao gồm: (1)
chọc hút đơn thuần có hay không bơm hóa chất (cồn 70 độ), (2) phẫu thuật tạo
đường rò (fistulization) bằng word catheter/ foley catheter hay vòng Jacobi
(Jacobi ring), (3) tạo túi (marsupialization), (4) cắt bỏ; gần đây laser CO2,
nitrat bạc cũng được áp dụng. Tỷ lệ tái phát từ 0%-38% [17], chọc hút có tiêm
xơ hay không tái phát cao nhất.Trong một nghiên cứu RCT, theo dõi trong vòng 1
năm, 82 bn được làm phẫu thuật Word catheter so với 79 bn làm phẫu thuật
marsupialization, tỷ lệ tái phát gần bằng nhau, lần lượt là: 12.2% và 10.3% [21].Theo
chúng tôi, không nên chọc hút, nếu có, chỉ một lần; khi tái phát, phải nghĩ
ngay đến phẫu thuật. Việc cắt bỏ tuyến khi các phương pháp trên thất bại và sẽ
gây khô âm hộ- âm đạo, ảnh hưởng đến chức năng sinh lý tình dục. Điều cần lưu
ý, nang có thể chuyển dạng carcinoma, chiếm tỷ lệ từ 1-5% carcinoma vùng âm đạo
[14,16].
- Áp xe tuyến Bartholin, thường
gặp nhiều hơn (gấp 3 lần) so với nang, thường là thứ phát sau nang tuyến bị
nhiễm trùng. Tuy nhiên không nhất thiết phải có nang ống tuyến đi kèm. Triệu
chứng vẫn là sưng nóng đỏ đau…Điều trị nội và ngoại khoa tương tự như với nang
tuyến, và chỉ làm phẫu thuật mở túi khi Bn được dùng kháng sinh cải thiện tình
trạng viêm.
- Bệnh nhân của chúng tôi đã 4
lần can thiệp vào nang/áp xe tuyến Bartholin trước đó, tổ chức rất dính xơ hóa,
nên chúng tôi chọn giải pháp tạo đường rò bằng đặt vòng Jacobi trong lúc không
có Word catheter chuyên dụng là hợp lý. Tuy nhiên, sau đó Bn bị áp xe tuyến (tái phát) và cuối cùng phải cắt bỏ tuyến; điều
đáng tiếc là không xét nghiệm mô học ở lần cắt bỏ này. Do chưa có kinh nghiệm,
đúng ra trong Bn này, nên cắt bỏ tuyến Bartholin cùng lúc với nang tuyến Skene,
để giải quyết triệt để một lần.
- Trong thực hành sản khoa hằng
ngày, việc cắt mở tầng sinh môn (episiotomy) cần cẩn thận, tránh xa vị trí 4h
và 8h, vì nguy cơ phẫu phạm vào tuyến hoặc ống tuyến rất cao. Không biết có bao
nhiêu trường hợp ống tuyến bị khâu cột trong những thủ thuật này. Đây là ý kiến
cá nhân của chúng tôi, cần được thảo luận!
- Dự phòng: Vệ sinh cá nhân và
tình dục an toàn.
IV/ Kết luận:
- Nang tuyến Skene tuy hiếm nhưng sẽ gặp nếu nghĩ đến, nhất là
trên những bệnh nhân có nhiễm trùng niệu tái phát nhiều lần, hay có giao hợp
đau.
- MRI là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
- Phẫu thuật cắt bỏ được khuyến cáo
- Nang/áp xe tuyến Bartholin, nên can thiệp phẫu thuật sớm khi
có chỉ định, đặc biệt ở những trường hợp tái phát lần đầu. Cần tầm soát ung thư
trên những Bn có nang sau tuổi 40, nhất là sau mãn kinh.
Tham khảo
1/https://doi.org/10.1016/j.radcr.2021.09.006 Radiology Case Reports
Volume 16, Issue 12, December
2021, Pages 3751-3756
Skene's glands
abscess an overlooked diagnosis in acute lower urinary symptoms
2/Erratum: Paraurethral Cyst in Adult
Women: Experience with 85 Cases.
Shaririaghdas F, Daneshpajooh A, Mirzaei
M. Shaririaghdas F, et al. Urol J. 2015 Sep 4;12(4):2293. Urol
J. 2015. PMID: 26341778 No abstract available.
3/ Paraurethral
Skene's duct cyst in a newborn
Serdar Moralioğlu et al.Urol Ann. 2013 Jul.
4/ Skene's duct cysts in female newborns
N H Lee et al.J Pediatr Surg. 1992 Jan.
5 /Skene's cyst in
pregnancy. A clinical case]
[Article in Italian]
I Ingrassia et al.Minerva Ginecol. 1997 May.
6/
Skene's gland cyst excision
Jeannine Foster et al.Int Urogynecol J. 2016 May.
7/Skene's gland cyst: a simple marsupialization technique
Martin Laura et al.Int Urogynecol J. 2017 Jul.
8/. Wernert N, Albrech M, Sesterhenn I, et al: The ‘female prostate’:
location, morphology, immunohistochemical characteristics and significance. Eur
Urol 1992;22(1):64–69. 3. Gittes RF, Nakamura RM
9/ Journal of Diagnostic Medical Sonography
2015, Vol. 31(6) 390–393 © The Author(s) 2015 Reprints and permissions: sagepub.com/journalsPermissions.nav
Skene’s Gland Abscess: Detection With
Transperineal Sonography Cassandra M. Desmarais, RDMS
10/ https://doi.org/10.1016/j.urology.2022.02.004Get rights and
content
Skene's Gland
Malignancy: A Case Report and Systematic Review
2022, Urology
Andrabi SI, Pitale A, El-Hakeem AA. Andrabi SI, et
al. Ulster Med J. 2007 May;76(2):107-8. Ulster
Med J. 2007. PMID: 17476826 Free PMC article.
12/Management
of Bartholin's duct cyst and gland abscess
Folashade Omole et al.Am Fam Physician. 2003.
. 2003 Jul 1;68(1):135-40.
14/ Anatomy, Abdomen and Pelvis, Bartholin Gland
Catarina Quaresma; Paul B. Sparzak
Last Update: January 24, 2022.
15/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19445813
Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review
Mary Ellen Wechter et
al.Obstet Gynecol Surv. 2009 Jun.
16/ https://emedicine.medscape.com/article/777112-overview
Bartholin Gland
Diseases
Updated: Aug 10, 2017
·
Author:
Antonia Quinn, DO; Chief Editor: Erik D Schraga, MD more...
17/ https://emedicine.medscape.com/article/80260-overview#a7
18/Experiences with the management of paraurethral cysts
in adult women, TRAUMA AND
RECONSTRUCTIVE UROLOGy. Pp478-480
Osman Köse1 , Hüseyin Aydemir1 ,
Osman Metin2 , Salih Budak3 , Adil Sonbahar1 , Öztuğ Adsan1 1 Department of
Urology, University, Education and Research Hospital, Sakarya, Turkey 2 Adatıp
Hospital Urology Clinic, Sakarya, Turkey 3 Sakarya University Research and
Training Hospital, Sakarya, Turkey
19/ https://www.obgproject.com ›
20/Urol
Case Rep. 2021 May; 36: 101586.
Adult-onset Skene's
gland cyst following a history of multiple gynecological treatment
interventions
Toshitaka Shin,∗ Ryuta Sato, Tadamasa Shibuya, Tadasuke Ando, and Hiromitsu Mimata
Author information Article notes Copyright and
License information Disclaimer
21
Word catheter or marsupialization for a Bartholin gland cyst or ...
https://www.obgproject.com ›
2016/11/30
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét