Thoát vị xuyên mạc treo ruột non bẩm sinh
Thông báo 1 trường hợp và hồi cứu Y văn
Bs- Võ Ngọc Thạch
Congenital Transmesenteric Hernia
Congenital Transmesenteric Hernia
A case report and literature review
Vo Ngoc Thach
Summary
Internal abdominal hernia is the protrusion of
a viscous that herniates through an
intraperitoneal aperture but remains within the peritoneal cavity. Congenital
transmesenteric hernia is a type of
internal hernia and that only accounts for 8% of the
total internal abdominal hernia.
We report
the case of a 16-year-old female
patient with intestinal obstruction accompanied by a gangrenous intestinal
segment due to a congenital
transmesenteric hernia. She was underwent emergency laparotomy surgery and was
discharged 10 days after the operation.
--------------------------------------------------------------------------------------------
Key words:Congenital mesenteric defect,
Congenital Transmesenteric hernia,
Internal hernia, Congenital Treves” field transmesenteric hernia.
Thoát vị xuyên mạc treo ruột non bẩm
sinh
Thông báo 1 trường hợp và hồi cứu Y văn
Bs- Võ Ngọc Thạch
I/
Giới thiệu
Thóat vị xuyên qua mạc treo ruột non bẩm sinh (Congenital
transmesenteric hernia) là một dạng của thoát vị nội (internal hernia), còn
được gọi là thóat vị qua vùng Treves (Treves” field transmesenteric hernia).
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trên lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng tắc ruột
cao và rất khó chẩn đóan trước phẫu thuật.
Ở Việt Nam, chưa thấy có trường hợp nào được báo cáo.
Trên Y văn, bệnh lý này thường được thông báo dưới hình thức case
lâm sàng.
Tại Bệnh viện Đk Vĩnh Đức Điện Bàn Quảng Nam, chúng tôi gặp một
trường hợp và đã điều trị phẫu thuật thành công. Qua bệnh án này và hồi cứu Y
văn, chúng tôi xin được giới thiệu đến
quí đồng nghiệp để có thể tham khảo và điều trị tốt hơn cho những bệnh nhân
tương tự có thể gặp trong tương lại.
II/ Bệnh án:
1, Hành chánh:
Bệnh nhân: Phạm khánh D…, Nữ, 16t
Địa
chỉ: Điện Trung, Điện Bàn, Quảng Nam
Nghề nghiệp: Học sinh
Vào viện: 6 h /30/8/2019, Svv:19.026990
Phẫu thuật: 11h30/30/8/2012
Ra viện: 8/9/2019
2, Lý do nhập viện:
Đau bụng kèm nôn
3, Tiền sử:
Không có tiền sử chấn thương bụng
Không có tiền sử can thiệp ngoại khoa ổ
bụng
4, Bệnh sử:
Bệnh nhân và người nhà khai: Phát bệnh đột ngột lúc 18h 29/8/2019, với
đau bụng kèm nôn, có dùng thuốc trị đau
Dạ dày nhưng không cải thiên. Sáng ngày hôm sau đưa vào khoa Cấp cứu bệnh viện
Đk Vĩnh Đức.
5,Ghi nhận lúc nhập viện và diễn tiến:
Bệnh nhân mệt nhưng còn tỉnh
táo, huyết động ổn định, không sốt, đau bụng ít, không nôn. Bụng chướng vừa,
mass không rõ, phản ứng bụng không rõ ràng.
Cận lâm sàng:- Siêu âm: Td Bán tắc ruột
- Xq Bụng đứng: Tắc ruột cao
- CTM: HC: 4.79,Hb:142,Hct:40.1
BC: 30.44 (Neu:94.4)
-
Pro-Calcitonin
0.152 ng/ml
Chẩn đoán [khi hội chẩn với
Bs ck Ngoại (lần1)]: Chưa có chẩn đoán (+)
Td Viêm Dạ dày-Ruột
Sau đó (khoảng 180 phút sau
khi nhập viện), Bn biểu hiện choáng khi đi vệ sinh trong Toilet và ổn định lại
ngay sau khi bù dịch, năng lượng.
Hội chẩn với chuyên khoa Ngoại (lần 2) và
Chuyên khoa Sản. Bs Sản khoa loại bỏ nguyên nhân gây choáng do bệnh lý sản phụ
khoa.
BN được chụp Ct Bụng khẩn cấp,
với kết quả: Tắc ruột non, nghĩ đến nguyên nhân do Thoát vị nội.(Bs Dạ Vũ)
BN được chuyển mổ cấp cứu với
chẩn đoán trước mổ: Xoắn ruột/ Td thoát vị nội/Biến chứng:Choáng. Với tiên lượng
nặng.
6/ Tường trình phẫu thuật:
Gây mê: Bs Trí
Ptv: Bs Thạch, Bs Trầm
-Rạch da đường giữa trên và
dưới rốn
- Ổ bụng nhiều dịch đỏ sậm
màu như “máu cá”.
- Khoảng 2 m ruột non vùng Hồi
tràng bị xoắn vặn, thâm tím, một phần lớn có dấu hiệu hoại tử tím đen, nguyên
nhân là ruột non chui qua một lỗ nhỏ #2-3,5cm, nằm ở Mạc treo Hồi tràng.
- cắt rộng lỗ thoát vị, giải
phóng toàn bộ ruột non và mạc treo bị mắc kẹt
- Ủ ấm phần ruột bị tổn
thương, sau 30 phút, khoảng 1m ruột hồng hào trở lại và 1m còn lại không có dấu
phục hồi.
- Quyết định cắt bỏ # 1m ruột
hoại tử, nối tận-tận một lớp, miệng nối cách van Hồi-Manh tràng #40cm.
- Đóng kín lỗ thoát vị
- Kiểm tra các tạng còn lại
trong ổ bụng không thấy gì bất thường
- Rửa và dẫn lưu ổ phúc mạc
- Đóng lại vết mổ 2 lớp
Chẩn đoán sau mổ: Xoắn+ Hoại
tử ruột non do thoát vị xuyên Mạc treo Hồi tràng
7/ Hậu phẫu:
Khá thuận lợi
-
Kháng sinh:
Cephalosporin (3rd) + Aminoglycosid (Ceftizoxime + Tobramycin)
-
Bù dịch, năng lượng
-
Cho ăn vào ngày hậu phẫu thứ 5
-
Ra viện vào ngày
thứ 10
III/
Nhận xét-Bàn luận:
Chúng tôi nhận xét và bàn luận một vài vấn
đề sau:
1,Triệu chứng của Thoát vị nội nói chung
và của Thoát vị xuyên mạc treo nói riêng là không đặc hiệu, đau bụng, nôn và
chướng bụng là ba triệu chứng chính, nhưng cũng thường gặp ở các bệnh lý khác của
vùng bụng. Một số trường hợp có ghi nhận đau bụng cơn kèm nôn nhưng tự ổn định
và được cho là quai ruột chui vào khe thoát vị một thời gian ngắn rồi lại chui
ra (herniation of bowel loops can be intermittent); điều này cần chú ý trong
khai thác bệnh sử ở những bệnh nhân có biểu hiện của tắc ruột cấp.[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]
Thoát vị xuyên mạc treo ruột
non thường gặp thể loại không có túi thoát vị (Trong 4 trường hợp của Vaos G,
có một ca có túi thoát vị thật sự, túi nằm trong 2 lá của Mạc treo [9]) nên đoạn ruột chui qua thường rất dài và nguy
cơ xoắn và hoại tử là khó tránh khỏi; trong 5 ca của Ryata Saka &cs, thì 4
ca phải cắt nối ruột thì đầu, một ca phải đưa Hồi tràng ra da [11 ]. Trường hợp
của chúng tôi cũng không ngoại lệ. Tỷ lệ hoại tử ruột là 30-40%, chết là 50%, nếu
không điều trị kịp thời chết 100%.[1 ]
2,Thoát vị nội chiếm #<1%
trong tất cả các loại thoát vị bụng nói chung; thoát vị nội có thể do bẩm sinh
hoặc do mắc phải. Do bẩm sinh như: Thoát vị qua khe Winslow, thoát vị cạnh Tá
tràng (Paraduodenal hernia), thoát vị quanh đại tràng Sigmoid (gồm có: Thoát vị
hố gian sigmoid, Thoát vị trong mạc treo đại tràng sigmoid, Thoát vị xuyên mạc
treo đại tràng sigmoid), thoát vị Walderyer, thoát vị Landzert…Do mắc phải, thường
gặp nhất là sau phẫu thuật (Postsurgical internal hernia) có miệng nối Roux-en-
Y, sau chấn thương bụng kín, sau viêm nhiễm vùng bụng.[1,2,3,5,6,7,8,9,11,12]
Thoát vị xuyên mạc treo là một
dạng của thoát vị nội bẩm sinh, chiếm khoảng 7- 8% trong các thể của thoát vị nội,
đây là loại thoát vị rất hiếm gặp, năm 1957, Santalli gặp 2/207 trường hợp
; Clatworthy và Lloyd gặp 2/163 trường hợp
tắc ruột sơ sinh.[5,13] Dù là bẩm sinh, nhưng bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, từ khi
còn nằm trong bụng mẹ cho đến già, Lu- Chih Kung và cs gặp một BN nam 68t [4],
Adreia Felizes và cs gặp một trường hợp và dẫn một trường hợp khác là bệnh đã thể
hiện triệu chứng lúc còn nằm trong Tử cung [12]. Tuy nhiên, Thoát vị xuyên mạc
treo bẩm sinh vẫn gặp ở trẻ em nhiều hơn, J. Butterworth và cs tổng kết được 13 trường hợp ở người lớn [3]
Rokitansky là người đầu tiên
thông báo thoát vị này vào năm 1836 sau khi mổ tử thi thấy Manh tràng chui qua
một lỗ khuyết (defect) ở mạc treo ruột non gần valve Hồi-Manh tràng.[10]. Cá biệt
có 2 lỗ khuyết cùng tồn tại ở mạc treo hồi tràng[7]. Đường kính lỗ khuyết đa phần
từ 2-5cm, C. Zerrweck và cs gặp một trường hợp lỗ khuyết chiếm gần hết mạc treo
ruột non![5]. Hơn 180 năm trôi qua, nguyên nhân hình thành lỗ khuyết vẫn chưa
sáng tỏ!
Năm 1885,Sir Frederick Treves
mô tả phần mạc treo tương ứng với đoạn cuối Hồi tràng, ở vị trí tiếp nối giữa động
mạch Hồi-đại tràng với nhánh cuối của động mạch Hồi tràng, đây là vùng rất ít mạch
máu, không có mỡ và hạch bạch huyết. Chính vì điều này mà lỗ khuyết có thể hình
thành khi gặp các điều kiện thuận lợi như: Thiếu máu ruột trước sinh (prenetal)
làm mỏng lá mạc treo và nguy cơ cao tạo ra lỗ khuyết, và cũng vì thế mà thoát vị
này được gọi là Thoát vị xuyên mạc treo vùng Treves bẩm sinh (Congenital Treves” field transmesenteric
hernia = cTFTH). Một số giả thuyết khác cho rằng lỗ khuyết hình thành là do: Có
sự thoái hóa của mạc treo lưng ( The dorsal mesentery); hoặc do vùng ít mạch
máu ở mạc treo hồi tràng quá lớn; hoặc do mạc treo bị đè ép trong quá trình ruột
giữa của bào thai chui vào túi Yolk.[ 1,10,11]
3/ Vì không có triệu chứng đặc
hiệu nên chẩn đoán đúng trước mổ là rất khó[1,2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13]. Ngày
nay nhờ có CTscan đa lát cắt hiện đại, có thể dựng hình ảnh trên nhiều mặt phẳng
khác nhau, nên việc chẩn đoán đúng Thoát vị nội rất khả thi với độ nhạy và độ đặc là: 94% và 96% [ 6 ]. Siêu âm định kỳ theo
dõi thai sản là một phương tiện tuyệt vời giúp phát hiện sớm những bất thường bẩm
sinh.Tuy nhiên, hình ảnh trên CT chưa có một tiêu chuẩn khả dĩ nào cho Thoát vị
nội, nên khi hình ảnh Ct âm tính cũng không thể loại trừ được.
4/ Phẫu thuật là chỉ định tuyệt
đối và hầu như Thoát vị xuyên mạc treo bẩm sinh đều được chẩn đoán đúng trong
lúc mổ. Lỗ khuyết hầu hết nằm ở mạc treo ruột non đoạn cuối Hồi tràng, đây là vị
trí dễ tầm soát trong các phẫu thuật nội soi ổ bụng như: Cắt ruột thừa, bóc U
nang buồng trứng, khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng…Do vậy, người Ptv nên chú ý
phát hiện, để đóng lỗ khuyết kịp thời trước khi thoát vị xảy ra như 1 trong 5 trường hợp của
Ryata Saka và cs bị thoát vị nội khi trước đó được mổ cắt ruột thừa [11], hay
trường hợp khác BN bị thoát vị xuyên mạc treo khi trước đó 25 năm có mổ cắt bỏ
2 buồng trứng[2]
IV Kết luận:
Thoát vị xuyên mạc treo bẩm sinh là một dạng
của Thoát vị nội, hiếm gặp, khó chẩn đoán chính xác và là một cấp cứu ngoại
khoa
Phải luôn luôn nghĩ đến Thoát vị nội khi đứng
trước một bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột
Ctscan là phương tiện chẩn đoán hiện đại, đặc
biệt có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao trong tắc ruột nên cần sử dụng triệt để.
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tài
liệu tham khảo:
1/Mei-HuaHuMesenteric Defect with Internal Herniation in the
Pediatric Emergency Department: An Unusual Presentation of Acute Abdomen (case
report) in Pediatrics
& Neonatology Volume 55, Issue 2, April 2014, Pages 145-149
2/BrendaCrispín-TrebejoMaría CristinaRobles-CuadrosEdwinOrendo-VelásquezFelipe P.AndradeInternal
abdominal hernia: Intestinal obstruction due to trans-mesenteric hernia
containing transverse colon in International Journal of Surgery Case ReportsVolume
5, Issue 7, 2014, Pages 396-398
3/lJ.ButterworthTrentCrossWilliamButterworthPaulMousaS.Thomas Transmesenteric hernia: A rare cause of bowel ischaemia in adults In International Journal of Surgery Case Reports Volume 4, Issue 7, 2013, Pages 568-570
4/Lu-ChihKungYu-JangSuYen-ChunLai Transmesenteric Internal Herniation of Small Bowel in an Elderly in International Journal of Gerontology Volume 6, Issue 1, March 2012, Pages 58-59
5/ C. Zerrweck, H. A. Sánchez, J. A. Posada, J. Cervantes . Giant Congenital Mesenteric Hernia in the Adult. in Acta Chir Belg, 2009, 109, 620-622
6/ HizirAkyildizTarikArtisErdoganSozuerAlperAkcan,… Internal hernia: Complex diagnostic and therapeutic problem in International Journal of Surgery Volume 7, Issue 4, 2009, Pages 334-337
7/ Yuchen Cao, Jun Isogaki, Transmesenteric hernia with two mesenteric defects
in an adult in Journal of Surgical Case Reports,
Volume 2018, Issue 11, November 2018, rjy318,
8/ Umaparan,* Kumareson Nallusamy, Congenital trans-mesenteric herniation: a rare cause of
small intestine strangulation in adults
in J Surg Case Rep. 2012 Nov;
2012(11): rjs003
9/ Vaos G1, Skondras C.
Treves' field congenital
hernias in children: an unsuspected rare cause of acute small bowel obstruction. / Pediatr
Surg Int. 2007
Apr;23(4):337-42. Epub 2007 Feb 8.
10/ Ramesh Vallumsetla · Govind Rao N Congenital
transmesenteric internal hernia - A case report with literature review .in Indian
J Surg (May–June 2010) 72:268–270
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét