Xoắn mạc nối lớn nguyên phát
Thông báo 2 trường hợp và đọc lại Y văn
Bs: Võ Ngọc Thạch
Tóm tắt:
Xoắn mạc nối lớn nguyên phát, là một tổn thương hiếm gặp, được Eitel mô tả đầu tiên vào năm 1899, từ đó đén nay có khoảng 250 đến 400 trường hợp được thông báo. Lâm sàng biểu hiện một bụng ngoại khoa cần can thiệp cấp cứu và thường nhầm với ruột thừa viêm. Bệnh ít được chẩn
đoán đúng trước mổ. Ctscan đa dãy có giá trị chẩn đoán cao. Phẫu thuật cắt bỏ thường được khuyến cáo, vì giải quyết nhanh thương tổn, phòng ngừa biến chứng, rút ngắn ngày nằm viện.Tại Bvđk
Vĩnh Đức Quảng Nam, chúng tôi gặp 2 trường hợp, đều là nam, 57 tuổi và 28 tuổi,
trường hợp sau, được chẩn đoán đúng trước mổ, do được nghĩ đến và có hình ảnh
trên Ctsan khá rõ ràng. Nay, thông báo để quí đồng nghiệp tham khảo.
Từ khóa: Xoắn
mạc nối lớn, Nhồi máu mạc nối lớn.
Primary omental torsion report 2 cases and review the literatureVo Ngoc Thach,MD
Summary:
Primary omental torsion, a rare lesion, was first described by Eitel in 1899, since then about 250 to 400 cases have been reported. The clinical presentation of a surgical abdomen requires urgent intervention and is often mistaken for an appendicitis. The disease is rarely diagnosed correctly preoperated. Multi-slice CT scan has high diagnostic value. Surgical excision is often recommended, because of the rapid resolution of lesions, prevention of complications, and shorter hospital stay.At Vinh Duc General Hospital, Quang Nam Province, we encountered 2 cases, both male, 57 years old and 28 years old, the latter case was diagnosed correctly before surgery, because it was thought of and had quite clear images on Ct san. Now, notice for your reference.Key word: Primary omental torsion, Omental infarction.
1, Mở đầu:
Xoắn mạc nối
lớn nguyên phát (XMNLNP) là một tổn thương hiếm gặp, được Eitel mô tả đầu tiên
vào năm 1899, từ đó đén nay có khoảng 250
đến 400 trường hợp được thông báo[9,12]; tuy nhiên, trên thực tế số lượng bệnh
nhân chắc chắn cao hơn nhiều. XMNLNP chiếm
khoảng 1.1% trong tổng số trường hợp đau bụng cấp[11]
Lâm sàng biểu
hiện một bụng ngoại khoa cần can thiệp cấp cứu và thường được chẩn đoán đúng
trong mổ.
Ở nước ta, bệnh
lý này chưa được nghiên cứu nhiều và có lẽ bs Phan Trần Đức, Bv Nhi Đồng Nai,
thông báo ca đầu tiên vào năm 1998[3]
Tại Bvđk
Vĩnh Đức Quảng Nam, chúng tôi gặp 2 trường hợp, nay xin thông báo để quí đồng
nghiệp tham khảo.
2/ Giới thiệu bệnh án
2.1/ Bệnh án 1:
- Bệnh nhân: Nguyễn Ca..,
57 t, nam
- Địa chỉ: Thanh Hà, Hội
An, Quảng Nam
- Vào viện: 13h30,
1/12/2019, số lưu trữ: 39975
- Lý do: đau bụng
- Bệnh sử: Bn đau bụng trước
nhập viện một ngày, có dùng thuốc trị đau dạ dày nhưng không khỏi, xin nhập viện.
- Tiền sử: Không có tiền sử
chấn thương hay mổ bụng.
- Cận lâm sàng:
Ctm: HC: 4.310.000/mm3,
Hb=124g/L, Hct=39%; BC: 11.310/mm3( N:73.8%, L:17.3%); CRP=36.88; TS=3p, APTT=30,
PT= 93
Creatinin:77𝝁mol/l, Glucose:5.49mmol/l, AST:23.4U/L, ALT: 15.0U/L
Siêu âm: Ruột thừa viêm
Các xét nghiệm khác trong
giới hạn bình thường.
-
Bn được hội chẩn
với chẩn đoán trước mổ ruột thừa viêm cấp, Ptv: bs Nhân
-
Trong mổ phát hiện
xoắn mạc nối lớn, và cắt bỏ phần mạc nối lớn bị xoắn, kèm cắt ruột thừa
- Hậu phẫu bn ổn định và ra viện sau 5 ngày.
2.2/ Bệnh án 2:
- Bệnh nhân: Lê Nguyễn Thiên Vư.., 28 t,
nam
- Địa chỉ: Điện Tho, Điện
Bàn, Quảng Nam
- Vào viện: 17h40, 7/8 /2020,
số lưu trữ: 18910
- Lý do: đau bụng
- Bệnh sử: Bn đau bụng đã 5
ngày nay, không nôn, không đi phân lỏng, có dùng thuốc (tự mua uống) nhưng
không khỏi, ngày nay thấy đau nhiều hơn, kèm sốt nhẹ, xin nhập viện.
- Tiền sử: : Không có tiền sử
chấn thương hay mổ bụng.
- Khám hiện tại: Bn tỉnh,
sinh hiệu ổn, sốt: 38.5. Bụng: đau âm ỉ nửa bụng phải và quanh rốn, không chướng,
mass (-), dấu tắc ruột (-), phản ứng thành bụng (+).
- Cận lâm sàng:
Ctm: HC: 4.780.000/mm3,
Hb=144g/L, Hct= 43.4%; BC: 11.020/mm3( N:70.0%, L:18.8%); TS=3p, APTT=30, PT=
77
Creatinin:64𝝁mol/l, Glucose:5.54 mmol/l, AST:27.3 U/L, ALT: 31.5
U/L
Siêu âm: Viêm bờm mỡ đại
tràng phải, Ruột thừa viêm thứ phát.
Ctscan: Xoắn
mạc nối lớn, phân biệt với ruột thừa viêm/ viêm bờm mỡ đại tràng.
Các xét nghiệm
khác trong giới hạn bình thường.
-
Bn được hội chẩn
với chẩn đoán trước mổ: Xoắn mạc nối lớn, Ptv: bs Thạch
-
Trong mổ (Nội
soi) phát hiện có dịch hồng loãng, mạc nối lớn bị xoắn 6-7 vòng ở bờ tự do phía
bên phải; tím đen, nhiều giả mạc bám vào. Tiến hành: cắt bỏ phần mạc nối lớn bị
xoắn, kèm cắt ruột thừa, hút sạch dịch, kiểm tra các tạng khác không thấy bất
thường
-
Hậu phẫu bn ổn định
và ra viện sau 5 ngày.
3/ Nhận xét, bàn luận:
3.1/ Dịch tễ hoc:
XMNLNP là một tổ thương hiếm gặp, được Eitel mô tả lần đầu tiên vào năm 1899, bệnh xảy ra ở cả 2 giới, mọi lứa tuổi [1,6,11 ], nam nhiều hơn nữ, độ tuổi hay gặp 30-50 tuổi; Morris tổng kết từ 1905 - 1930 có 164 ca [ 6 ]; Nguyễn Thanh Phong, tổng hợp được 12 trường hợp người lớn từ 1/2010- 8/2013, tại Bv Bình Dân tp HCM [2]; Lê Sĩ Phong và Trần Thanh Trí có 38 bệnh nhân trẻ em từ 6/2012 đến 12/2017 (trên 5 năm) tại Bv Nhi đồng 2 Tp HCM[1]. Tỷ lệ gặp XMNLNP trên mổ ruột thừa là < 4/1000[11].
3.2/ cơ chế:
Mạc nối lớn, bắt đầu hình thành từ tuần thứ
5 và phát triển gần như đầy đủ vaò tuần thứ 20 trong bào thai, diện tích # 0.2-
0.6m2 ở trẻ con, 0.4- 0.8 m2 ở người lớn, ở trẻ con nó lớn dần theo độ tuổi; diện
tích mạc nối lớn # ½ diện tích toàn bộ phúc mạc. Xoắn mạc nối lớn, chính xác là
xoắn một phần mạc nối lớn, nguyên nhân cho tới nay vẫn còn chưa rõ; các tác giả
đều ghi nhận một số yếu tố thuận lợi hoặc nguy cơ như: béo phì, giới tính, những
hoạt động làm tăng áp lực ổ bụng đột ngột ( nâng tạ, khuân vác, ho…); những bất
thường về giải phẫu: mạc nối lớn chẻ đôi, phần cuối giống như cái lưỡi (
tongue- like omental structures)[7], cuống mạc nối quá dài, mạch máu bên bờ phải
mạc nối lớn quá nhỏ, mong manh, …nên dễ bị xoắn[3,4,5,6,10,11,12], mạc nối lớn
có thể bị xoắn ở bên bờ trái nhưng hiếm hơn [8,10].
Xoắn mạc nối lớn có 2 dạng: xoắn
nguyên phát ( Primary omental torsion = POT) và xoắn thứ phát ( Secondary
omental torsion = SOT). Xoắn nguyên phát là mạc nối lớn tự xoắn quanh theo trục
dọc (thường cùng chiều kim đồng hồ), trong khi bờ tự do của mạc nối không bám
dính vào bất cứ một nơi nào trong ổ bụng. Trái lại, khi bờ tự do của mạc nối lớn
bám dính vào một nới nào đó như trong thoát vị bẹn (hay gặp nhất), u nang buồng
trứng, vết mổ cũ… phần mạc nối lớn khi đó xoắn quanh giữa 2 đầu cố định này, gọi
là xoắn thứ phát; ta có thể hình dung như một chiếc võng bị xoắn lại ở giữa. Xoắn
thứ phát thường gặp hơn xoắn nguyên phát. Tổn thương gải phẫu bệnh học khi xoắn
xảy ra là thiếu máu, phù nề, thoát mạch, nhồi máu, hoại tử và dính.
3.3/ Lâm sàng:
Lâm sàng biểu hiện bằng đau
bụng cấp, đau âm ỉ hay từng cơn vùng thượng vị, quanh rốn hoặc hố chậu phải
(100% trường hợp), có thể có kèm theo buồn nôn hay nôn, thường không sốt, khám
bụng thấy đau, chướng it và đặc biệt có phản ứng dội (+), có thể sờ thấy mass nếu
mạc nối lớn bị xoắn lớn, công thức máu thường có bạch cầu tăng vừa; bệnh nhân
thường có triệu chứng tương tự như ruột thừa viêm, viêm túi mật cấp, u nang buồng
trứng xoắn, viêm bườm mỡ đại tràng…Hầu hết các trường hợp đều chẩn đoán trước mổ
là ruột thừa viêm [1,2,3,6]. Xoắn có hiện tượng tự tháo, bệnh nhân đau rồi lại
hết và thường tái phát nhiều lần trong quá khứ, khai thác kỹ bệnh sử để có hướng
chẩn đoán. Người bệnh thường đến viện sau 1-6 ngày, nên càng dễ nhầm với ruột
thừa muộn.
3.4/ Chẩn đoán:
Vì XMNLNP có triệu chứng
không đặc hiệu, nên chẩn đoán đúng chỉ có 0.6- 4.8% [9]; hầu hết trường hợp chỉ
chẩn đoán được trong mổ [1,2,3,6,7,8,9]; 38 trường hợp của Lê sĩ Phong ở Bv Nhi
đồng 2 đều chẩn đoán trước mổ là ruột thừa viêm[1]. Khi mổ, lúc vào ổ bụng, nếu
thấy có dịch máu hồng loãng (serosanguinous), hay ruột thừa bình thường thì phải
thám sát toàn bộ ổ bụng, tìm hình ảnh xoắn mạc nối hay nhồi máu mạc nối. Việc
chẩn đoán đúng trước mổ, cần phải khai thác kỹ bệnh sử và quan trọng nhất là phải
nghĩ đến XMNLNP, để có chỉ định cận lâm sàng phù hợp như Ct scan. Ctscan có vai
trò quan trọng trong chẩn đoán bụng cấp, nó giúp loại trừ các trường hợp như ruột
thừa viêm, viêm túi mật cấp, viêm túi thừa manh- đại tràng, u nang buồng trứng
xoắn…Trong XMNLNP, Ctscan có hình ảnh “xoáy nước” (whirl), tuy nhiên hình “xoáy
nước” cũng có thể gặp trong liposarcoma, viêm bờm mỡ đại tràng (epiploic
appendagitis), loạn dưỡng mỡ mạc treo ruột (mesenteric lipodystrophy)[2]. Siêu
âm cũng có vai trò nhất định, giúp loại trừ viêm túi mật, phát hiện dịch trong ổ
bụng; trong xoắn mạc nối, siêu âm có hình ovan hay hình bánh tăng âm; siêu âm
Doppler thấy hình ảnh mạch máu trong khối này[2,9]. Có một thương tổn gần giống
với xoắn mạc nối lớn là nhồi máu mạc nối
lớn (omental infarction), được Bush giới thiệu lần đầu tiên vào năm
1896[14]; dù cơ chế bệnh sinh khác nhau, nhưng hậu quả là một, trong XMNLNP, nhồi
máu là tiến trình của xoắn hay gọi là nhồi máu thứ phát; do vậy một số nghiên cứu
đưa hai hình thái bệnh lý này vào chung một nhóm [12].
Bệnh nhân số 1, chỉ được phát hiện trong mổ, trong khi bn số 2, nhờ có
nghĩ đến, nên cho chụp ctscan và phát hiện được trước mổ. Theo chúng tôi, những
trường hợp đau bụng phải hay hố chậu phải đến muộn, nên cho chụp ctscan nếu có
điều kiện, để chủ động hơn trong chẩn đoán và điều trị.
3.5/ Điều trị:
Hiện chưa có một guideline
nào cho điều trị XMNLNP, bảo tồn hay phẫu thuật, vẫn còn đang tranh cải. Một số
tác giả cho rằng phẫu thuật là không cần thiết vì đây là tổn thương tự ổn định,
triệu chứng sẽ mất dần sau 2 tuần [2,12,14].Trong một phân tich gộp, Nolberto
Adrian và cs, tổng hợp trên Y văn, được 146 Bn bị nhồi máu mạc nối, từ
1/2000 đến 6/2018 (>18 năm) [12], trong đó 107 Bn (73.3%) điều trị nội khoa,
có 17Bn (15.9%) thất bại, phải chuyển phẫu thuật; tỷ lệ điều trị nội thành công
là 84.1% (90Bn). Tuy nhiên, phần lớn tác giả đồng thuận cho điều trị phẫu thuật
vì: giải quyết ngay thương tổn, ít biến chứng như áp xe, dính hay nhiễm trùng,
thời gian nằm viện ngắn [2,10,12]. Ngày nay, nội soi ổ bụng đã thành phẫu thuật
thường qui, ít xâm lấn, an toàn, thẩm mỹ; trong XMNLNP, nội soi vừa để chẩn
đoán, vừa điều trị, một sự kết hợp hoàn
hảo(!) cho những trường hợp chưa có chẩn đoán rõ ràng. Nhưng nếu chẩn đoán đúng
thì điều trị nội khoa cũng nên xem xét lựa chọn, để tránh một cuộc mổ không cần
thiết. Vấn đề còn tồn tại ở đây là có cần phải cắt bỏ ruột thừa hay không (?)
nhất là trên những bệnh nhân trẻ tuổi, khi vai trò miễn dịch của nó ngày càng
được khẳng định[13,15]
4/ Kết Luận:
XMNLNP là một thương tổn hiếm gặp, nguyên nhân gây đau bụng cấp trên
lâm sàng, có triệu chứng tương tự như ruột thừa viêm, nên thường được chẩn đoán
đúng trong mổ. Ctscan đa dãy, có độ chẩn đoán chính xác cao. Điều trị phẫu thuật,
cắt bỏ phần mạc nối bị xoắn hoại tử thường được lựa chọn.
Tài liệu tham khảo:
1, Lê Sĩ Phong, Trần Thanh Trí. Xoắn mạc nối lớn ở trẻ em tại bệnh viện
nhi đồng 2. (2018) Y hoc Tp Hồ Chí Minh, phụ bản tập 22, số 4, trang: 134-138.
2, Nguyễn Thanh Phong (2014) Đặc điểm lâm sàng và điều trị xoắn mạc nối
lớn nguyên phát. Y hoc Tp Hồ Chí Minh, tập 18, số 1, trang: 167-173.
3, Phan Trần Đức, Võ Hòa Khánh (1999). Nhân một trường hợp xoắn mạc nối
lớn nguyên phát ở trẻ em. Thời sự Y Dược Học số 4, trang: 86-88.
4, Richard H. Turnage, MD Kathryn A, Richardson,MD (2008). Abdominal
wall, umbilicus, peritonium, mesenteries, omentum, and retroperitonium in Sabiston Texbook of surgery. 18th
edition, pp:1145.
5, Robert L. Bell and Neal E. Seymour
(2005). Abdominal wall, mesenteries, omentum, and retroperitonium in
Schwartz” s principles of surgery, 8th edition, pp:1323. (duoi 100 cases)
6, www. Jpeds.com. Chiara Zanchi, MD
Patrizia Salierno, MD Roberto. Bellomo, MD. Primary acute omental
torsion in an overweight girl.
7, Ozgus Albuz MD…Primary torsion of omentum: a rare cause of acute
abdomen. The American journal of Emergency medicine (2010) 28,115.e5-115.e7
8,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov › articles Left-sided omental torsion with inguinal hernia - PMC -
NCBI
9, https://emedicine.medscape.com/article/191817-overview. Omental Torsion. Updated: Aug 19,
2021
10, https://www.researchgate.net/publication/12400707_Primary_torsion_of_the_greater_omentum
11, Wang, Yue MM; Huang, Ran MM; Li, Chun PhD; Li
Weisong PhD. Acute abdomen caused by torsion of the omentum. A pediatric case
report. Journals.Iww.com. April 15,2022- volume 101-Issue 15- p e29184.
12, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2049080120301709
OMENTAL INFARCTION: SURGICAL
or CONSERVATIVE TREATMENT? A CASE REPORTS and CASE SERIES SYSTEMATIC REVIEW. Annals of Medicine and
Surgery
Volume 56, August 2020, Pages 186-193
13, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1044532318300010 The immunological functions of the Appendix: An example
of redundancy? Seminars in Immunology Volume 36, April
2018, Pages 31-44
14, www.ejrnm.springeropen. Antonio Corvino, Maria Raffaela Campanino…Left-sided
omental infarction without torsion: report of a case with radiologic-
pathologic correlation. Published:07 july 2020
15, I. A. Kooij, S. Sahami, S. L. Meijer, C. J. Buskens, and A. A. te Velde
The immunology of the vermiform appendix: a review of the literature Clin Exp Immunol. 2016 Oct;
186(1): 1–9
·
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét