ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN CHẬU BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NAM

                                                           Bs Võ Ngọc Thạch

   Bs Trần Văn Thành

 * Đã báo cáo tại HN Thận- Tiết niệu học Việt Nam ở Huế 2011

Tóm tắt:

1/ Mục tiêu: Bài viết này nhằm đánh giá kết quả bước đầu mở niệu quản đoạn chậu lấy sỏi qua nội soi ngoài phúc mạc.

2/ Tư liệu và phương pháp nghiên cứu:

            Tư liệu: Từ tháng 6/2010 đến 4/2011 có 8 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn chậu

( loại trừ sỏi niệu quản nội thành bàng quang ) được áp dụng phẫu thuật này.

            Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu đánh giá kết quả ngay trong thời gian hậu phẫu.

3/ Kết quả:

            Có 8 bn, gồm 6 nữ và 2 nam, tuổi trung bình 49,3. Vị trí sỏi: bên phải 5 th, bên trái 3 th. Kích thước sỏi trung bình 15,2 mm. Độ ứ nước trên SÂ: 5 th ứ nước độ 3, 3 th ứ nước độ 2. Chức năng thận trên UIV: trung bình 3 th, kém 5 th. Thời gian mổ trung bình 142,1 phút ( 90 - 210 phút ). Lượng máu mất trung bình là 38,6 ml. Số trocar sử dụng: 3 trocar cho 7 th, 4 trocar cho 1 th. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Thủng phúc mạc 1 th. Đặt thông niệu quản lưu 2 th. Thời gian có nhu động ruột trở lại trung bình 2,8 ngày. Tất cả 8 th đều rút ống dẫn lưu vào ngày thứ 3. Chỉ có 2 th phải dùng thuốc giảm đau đến ngày thứ 3. Thời gian nằm viện trung bình 8,1 ngày.

4/ Kết luận:

            Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn chậu là khả thi, an toàn hiệu quả. Nó có thể thay thế được phẫu thuật mổ mở kinh điển khi có chỉ định.

RETROPERITONEOSCOPIC  PELVIC  URETEROLITHOTOMY

AT GENERAL QUANG NAM HOSPITAL

Vo Ngoc Thach

Tran Van Thanh

SUMMARY:

1/ Objectives:

            This paper is to assess our first outcome for ureterolithotomy using the pelvic retroperitoneoscopic approach.

2/ Material and Method:

            A prospective study carried out on 8 patients with lower ureteral calculi were operated by pelvic retroperitoneoscopic approach at General Quang Nam Hospital from June 2010 to April 2011.

3/ Results:

            There were 8 cases including 6 female and 2 male the average age of 49,3 . Stone sites: right sied 5 patients, left side 3 patients. Mean stone size: 15,2 mm. Ultrasound revealed: 3 cases moderate hydronephrosis, 5 cases severe hydronephrosis. Renal function on U.I.V: 3 cases with fair, 5 cases with poor. Mean operation time: 142,1 minutes ( 90 – 210 ) . Mean blood loss: 38,6 ml. Three trocars  were used in 7 patients, four in one patient. One case intraoperative peritoneal penetration. None case needed the conversion to open surgery. In two cases did we placed an indwelling ureteral catheter. Postoperative bowel moviments was in 2,8 days. Removal of drain was in 3,0 days. The mean hospital stay was 8,1 days. Serious complications were none.

4/ Conclusion:

            Retroperitoneal laparoscopic pelvic ureterolithotomy in the treatment of lower ureteral calculi is minimally invasive, safe and efficient procedure. It is mimics traditional open surgery.

1/ Đặt vấn đề:

-         Sỏi niệu quản vùng chậu là bệnh lý thường gặp trong sỏi tiết niệu, tại các trung tâm lớn sỏi niệu quản chậu được điều trị với phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng, với máy tán sỏi xung hơi hay laser... Tuy nhiên với sỏi niệu quản có kích thước lớn từ 15mm trở lên, sỏi thể khảm, sỏi cứng và nhất là bệnh nhân nam thì mổ mở kinh điển vẫn còn được chỉ định

-         Ngày nay phẫu thuật nội soi với những ưu điểm nổi trội, dần dần thay thế phẫu thuật mổ mở kinh điển, Niệu khoa cũng nằm trong xu hướng đó, năm 1993 Gaur D.D [3], báo cáo trường hợp đầu tiên xẻ niệu quản chậu lấy sỏi qua nội soi ngoài phúc mạc.

-         Tại Việt nam năm 2004 Nguyễn hoàng Đức thông báo một trường hợp thành công đầu tiên [1], tiếp đến Nguyễn phúc cẩm Hoàng báo cáo thành công 11/15 trường hợp mở niệu quản chậu lấy sỏi qua nội soi ngoài phúc mác [2].Cho tới thời điểm 2010 trên Y văn Việt Nam chỉ có BV Bình dân tp HCM, BV Chợ rẫy, BV ĐH Y Dược tp HCM, và BV Kiên giang thực hiện phẫu thuật này.

-         Tại BVĐK Quảng nam, việc mở niệu quàn đoạn lưng lấy soi qua nội soi hông lưng sau phúc mạc đã thành thường qui từ năm 2005.[5] Riêng với sỏi niệu quản chậu mổ mở vẫn còn phổ biến, vì BV chưa đựoc trang bị máy móc, phương tiện. Bởi vậy chúng tôi triển khai phẫu thuật này là một hướng đi hợp lý.

-         Mục tiêu nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá tính an toàn, hiệu quả của phẫu thuật để từ đó có thể triển khai thực hiện một số phẫu thuật khác ở vùng chậu qua nội soi.

2/  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

   2.1 Phương pháp nghiên cứu:

-         Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng, không so sánh

-         Thời gian: từ 6/2010  đến 4/2011

-         Tại khoa Ngoại Tổng hợp BVĐK tỉnh Quảng nam

-         Xử lý số liệu theo thống kê thông thường.

   2.2Đối tượng:

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

-         Tất cả BN có sỏi nq ở 1/3 dưới ( loại trừ sỏi nội thành bàng quang)

-         Không có chống chỉ định đ/v phẫu thuật nội soi

-         Không có nhiễm trùng niệu rầm rộ

-         Không có sẹo mổ cũ vùng chậu bên có sỏi

   2.3Thực hiện:

-         X/n tiền phẫu đầy đủ như mọi cuộc mổ sỏi tiết niệu khác

-         Phương pháp vô cảm: mê NKQ.

-         Tư thế BN:

Nằm ngửa, đặt một gối dưới khớp cùng chậu bên có sỏi., đặt thông tiểu lưu 

-         Tạo khoang  ngoài phúc mạc và đặt trocar:

* Rạch da # 2cm ngay dưới rốn, bóc tách đi vào khoang giữa cơ thẳng bụng ở trước và cân cơ thẳng bụng ở phía sau, hướng bóc tách đi về phía khớp mu và vùng chậu bẹn bên có sỏi . Dùng bao cao su OK nối với thông nelaton đưa vào khoang  bơm khoảng 500 - 600 ml khí trời để đẩy phúc mạc lên trên và sang bên. Đặt trocar 10 tại rốn, trocar này dành cho ống soi.

* Bơm hơi và đặt trocar thứ 2 loại 5/10 mm tại điểm cuối phía dưới của đường Gibson tưởng tượng. Trocar thứ 3 đặt ở điểm giữa của đường rốn- vệ, trocar này có thể đặt lùi ra sau ở bờ ngoài cơ thẳng bụng phía đối diện với bên có sỏi.

* Nếu cần thêm một trocar 5 mm ở điểm Mc Burney hay điểm đối xứng với nó qua đường giữa( trong trường hợp soi bên trái) khi cần vén phúc mạc.

    - Tìm niệu quản:

        Bám theo cơ thăn và bờ trong cơ này để tìm các mốc giải phẫu: Động mạch chậu chung, tĩnh mạch sinh dục, niệu quản sẽ tìm thấy ở chỗ bắt chéo với động mạch chậu chung, sỏi được nhận dạng bởi kèm endo Babcock

      Xẻ niệu quản bằng dao lạnh

  Dùng spastyle nạy sỏi

  Dùng thông nelaton bơm nước súc rửa đài bễ thận

   Kiểm tra sự lưu thông của niệu quản bằng thông nuôi ăn 6fr/8fr

   Đặt stent niệu quản hay không tùy trường hợp

    Khâu lại chỗ mở niệu quản bằng vỉcryle 4-0, mũi rời, nơ trong cơ thể

   Hút, lau hết dịch, dẫn lưu hố mổ

   Khâu lại các lỗ trocar. 

 3/ Kết quả: Các chỉ số sau đây được ghi nhận

-         Tổng số BN: 6 nữ, 2 nam

-         Tuổi lớn nhất 66, tuổi nhỏ nhất 42, trung bình: 49,3

-         Vị trí sỏi:  bên phải 5,  bên trái3

-         Kích thước sỏi: trung bình: 15,2 mm

-         Độ ứ nước trên siêu âm:  độ II: 3; độ III: 5

-         Chức năng thận trên UIV:  trung bình 3, kém- xấu: 5

-         Kết quả cấy nước tiểu có 2 th nhưng không mọc

-         Thời gian mổ:  ngắn nhất 90 ph, dai nhất 210 ph, trung bình: 142,1 ph

-         Lượng máu mất trong mổ: ít nhất 30ml, nhiều nhất 100ml, trung bình 38,6 ml

-         Có 2 th đặt stent niệu quản

-         Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở

-         Tình trạng đau sau mổ: chỉ có 2 th phải dùng thuốc giảm đau đến ngày thứ 3

-         Các tai biến trong mổ: thủng phúc mạc: 1 th, không có tràn khí dưới da

-         Thời gian có nhu động ruột trở lại trung bình 2,8 ngày

-         Thời gian rút ống dẫn lưu: tất cả đều rút vào ngày thứ 3

-         Thời gian nằm viện: ngắn nhất 6 ngày, dài nhất 10 ngày, trung bình 8,1 ngày

-         các biến chứng sau mổ: không có nhiễm trùng vết mổ, không có xì rò nước tiểu…

 4/ Nhận xét-bàn luận

    4.1,  Về cách tạo khoang làm viêc

             Đây là khâu quan trọng quyết định có thể tiến hành được cuộc mổ hay không. Vùng chậu là khu vực chật hẹp, mỡ ngoài phúc mạc ít, lại có nhiều mạch máu quan trọng, phúc mạc mỏng dễ rách. Để khắc phục những khó khăn này, chúng tôi chọn giải pháp đi vào khoang tiền phúc mạc trước rồi từ đó đi vào khoang hố chậu, việc này làm cho khoang làm việc được rộng rãi hơn nhiều.Tuy nhiên cũng cần lưu ý rất dễ tổn thương động mạch thượng vị dưới ở khu vực này.

     4.2,  Về  vị trí đặt trocar

             Chúng tôi luôn tôn trọng qui tắc tam giác khi chọn vị trí để đặt trocar, với cách bố trí các trocar như trên PTV có được tư thế khá thoải mái để thao tác trong lúc mổ.

Cách tạo khoang làm việc và đặt trocar của chúng tôi là hoàn toàn khác với các tác giả khác[1,2,3]. Với cách này chúng tôi không gặp trường hợp nào bị rách phúc mạc ngay thì đầu, thì tạo khoang làm việc rất quan trọng. Cách tạo khoang này khi bơm hơi và đưa ống soi vào sẽ thấy ngay động mạch chậu ngoài từ đó việc đi tìm niệu quản cũng dễ dàng hơn.

   4.3, Về độ khó của phẫu thuât:

           Gaur cho rằng xẻ niệu quản lấy sỏi thuộc loại phẫu thuật “đơn giản”[2]. Chúng tôi thấy đối với sỏi niệu quản đoạn chậu thì đây là phẫu thuật khó, PTV phải kiên trì, đặc biệt có sự hổ trợ đắc lực của Gây mê-hồi sức.

 5, Kết luận:

     Dù số lượng Bệnh nhân còn ít nhưng kết quả ban đầu là đáng khích lệ.Có thể nói PTNS mở niệu quản đoạn chậu lấy soi là khả thi, an toàn, hiệu quả.Nó thay thế được mổ mở kinh điển trong phần lớn các trường hợp.

                                      

                                          **************              

Tài liệu tham khảo

1, Nguyễn hoàng Đức, Trần lê linh Phương: Nhân một trường hợp mở niệu quản đoạn chậu lấy sỏi qua nội soi ngoài phúc mạc. Tập san hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi. ĐHYD TP HCM – Bệnh viện Hoàn Mỹ, tháng 10/ 2004, trang 437 - 439

2, Nguyễn phúc cẩm Hoàng và cộng sự: nội soi ngoài phúc mạc vùng chậu lấy sỏi niệu quản. YHTT chuyên đề thận học và tiết niệu học 2006 – 2007, số 631 + 632, trang 48 - 53.

3, Gaur D.D., Purohit K.C., Agarwal D.K., Darshane A.S.,: Laparoscopic ureterolithotomy for impacted lower ureteral calculi: initial case report. J Min Inv Therapy 1993;2: 264 - 6.

4, Trần quang Phúc, Trần ngọc Sinh: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc mở niệu quản lấy sỏi tại bệnh viện ĐK Kiên Giang, Tóm tắc báo cáo khoa học. Hội nghị thường niên lần thứ 8 – hội niệu thận học – TP HCM, ngày 16, 17 - 7 - 2010 tại Qui Nhơn, trang 39 -  40.

5, Võ ngọc Thạch và cộng sự: Điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phẫu thuật nội soi hông lưng sau phúc mạc, kết quả bước đầu tại bệnh viện ĐK Quảng Nam. Y học thực hành chuyên đề thận học và tiết niệu học 2006 – 2007 số 631 + 632, trang 18 - 22.