Nhân hai trường hợp rò

Bàng Quang-Âm Đạo

gặp tại BVĐK Quảng Nam

                                                                     Võ ngọc Thạch* 

  * Đã báo cáo tại HN Tiết Niệu- Thận học Tp HCM 2008.

Tóm Tắt

    Tác giả giới thiệu 2 trường hợp rò Bàng quang-Âm đạo(BQ-ÂĐ) được điều trị phẫu thuật thành công tại BVĐK Quảng Nam.

    1, Bn Nguyễn thị T...,58t, năm 1982 bị rò BQ-ÂĐ sau cắt Tử cung toàn phần do thai chết lưu,4 tháng sau đó Bn được mổ chữa rò nhưng thất bại, năm 1990 Bn được mổ chữa rò lần 2 lại thất bại. Năm 2008, sau 26 năm mắc bịnh Bn được phẫu thuật  lần 3 & đã ra viện trong tình trạng ổn định.

    2, Bn Nguyễn thị Th...,41t, bị rò BQ-ÂĐ vào ngày hậu phẫu thứ 8 sau mổ cắt Tử cung toàn phần để lại 2 phần phụ do nhân xơ Tử cung lớn. Bn được mổ chữa rò ngay vào ngày hậu phẫu thứ 14 và đã ổn định, ra viện .

Kết luận

Rò BQ-ÂĐ là một trong những biến chứng nặng nề, phiền toái nhất trong các phẫu thuật sản-phụ khoa, ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lý cũng như chất lượng cuộc sống người bệnh. Điều trị  sớm & thành công ngay ở lần can thiệp đầu tiên là những vấn đề cần quan tâm & thảo luận.

SUMMARY

Two cases report:

    SURGICAL MANAGEMENT OF VESICOVAGINAL FISTULAS at      QUANG NAM GENERAL HOSPITAL

    1, A 58-year-old woman, in 1982  she had been suffering from vesicovaginal fistula after total abdominal cesarean hysterectomy that caused by the stillbirth result of prolonged obstructed labor.she had spent twice surgical treatment for closure of vesicovaginal fistulas  in 1982 and in 1990 but not been succesful. In 2008 she had  managed succesful for repair of  vesicovaginal fistula at Quang nam General Hospital.

    2, A 41-year-old lady she had suffered from vesicovaginal fistula after abdominal total hysterectomy that caused by uterine fibroid on 8th day postoperation.she had managed for closure of vesicovaginal fistula on 14th day postoperation and she had dischared from hospital with good success.

Conclusion

    Vesicovaginal fistula are one of the most burdensome  complications of gynecologic and obstetrics procedures that can severely compromise the  quality of life of patients.Early intervention and successfuly in the first management are need interesting and discussible subjects.

* Bs Chuyên khoa Ngoại Niệu,BVĐK Quảng nam

 I.MỞ ĐẦU

   *  Rò Bàng quang-Âm đạo(BQ-ÂĐ) là một bệnh lý đã được nói đến từ thời Ai cậpcổ đại, đó là sự thông thương bất thường giữa hai cơ quan: BQ và ÂĐ, là  loại rò đường tiết niệu thường gặp nhất. Nguyên nhân chủ yếu là do chuyển dạ kéo dài và phẫu phạm trong các phẫu thuật sản-phụ khoa (# 80-90% ) [2,4,5,7,8,9 ], ngoài ra còn do các bệnh viêm nhiễm mạn tính, do xạ trị ung thư, do các phẫu thuật ở tiểu khung, do dị vật...và dị tật bẩm sinh.

    *Bệnh gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, chỉ khác nhau về tần suất mà thôi!

    *Về điều trị cho tới nay phẫu thuật vẫn là chủ yếu .

    *Ở Việt nam chưa có một thống kê đầy đủ về bệnh lý này, nhưng chắc chắn một điều tần suất mắc bệnh là không nhỏ, nhất là trong giai đoạn khó khăn chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản còn bỏ ngỏ.

    *Tại BVĐK Quảng nam từ 8/4 đến 8/7/2008 chúng tôi đã gặp và điều trị phẫu thuật thành công 2 trường hợp rò BQ-ÂĐ tương đối đặc biệt ( Một sau 26 năm và một sau 6 ngày). Chúng tôi muốn giới thiệu để quí đồng nghiệp tham khảo, bàn luận, rút kinh nghiệm ...với mục đích sẽ điều trị tốt hơn cho những trường hợp khác.

II.GIỚI THIỆU BỆNH ÁN

                                               BỆNH ÁN 1

   Bệnh nhân          : Nguyễn thị T...,58t,

   Nghề nghiệp       : làm ruộng

   Quê quán                     : Thôn 8, xã Duy sơn, huyện Duy Xuyên, Quảng nam

   V/viện                : 08/04/2008  SNV:9970/2008

   Điều trị                         : mổ 16/04/2008

   R/viện                : 03/05/2008

   Lý do vào viện   : nước tiểu rỉ ra liên tục ở âm đạo.

  *Tiền sử và Bệnh sử: 

       - 05/1982 sinh con thứ 5 chuyển dạ 2 ngày tại trạm xá xã nhưng không đẻ được, sau đó được chuyển lên BV huyện rồi tới BV tuyến tỉnh cùng ngày, tại đây Bn được mổ cấp cứu lấy thai chết lưu và cắt tử cung toàn phần. Hậu phẫu Bn bị rò BQ-ÂĐ, ra viện hẹn tái khám để điều trị tiếp.

       - 09/1982 bn được mổ chữa rò lần nhất (mổ đường bụng) nhưng không thành công.

       - 1990 bn tái khám và được mổ lần 2 (mổ qua âm đạo) lại thất bại.

 *Tình trạng Bn lúc nhập viện:

   Tỉnh táo, tổng trạng trung bình, da-niêm mạc: hồng, sinh hiệu: ổn định, trọng lượng: 45kg, tim-phổi: bình thường, gan-lách: không lớn, 2 thận: không sờ chạm, sẹo mổ cũ (đường Pfannenstiel) liền tốt. Bn vẫn còn đi tiểu được nhưng lượng ít. Đặt mỏ vịt khám âm đạo: âm đạo viêm đỏ, không ngứa, có nước tiểu rỉ ra, cho tay vào sờ cảm giác một vùng chắc ở túi cùng âm đạo trước, test cục bông (+)

 *Cận lâm sàng:

Tất cả các xét nghiệm : Huyết học, sinh hóa máu, nước tiểu... đều trong giới hạn bình thường.

 X-q Tim-phổi: bình thường, KUB: không có sỏi cản quang hệ tiết niệu

UIV: không thấy gì bất thường ở đường niệu

Cystography: có hình ảnh thuốc cản quang ở âm đạo

Siêu âm: chưa thấy gì bất thường

Nội soi bàng quang: chưa được trang bị.

Hội chẩn thống nhất chẩn đoán: Rò BQ-ÂĐ tái phát

Bn được lên lịch mổ chương trình với phương pháp mổ: đóng đường rò + cắm lại niệu quản(nếu cần) + mở rộng BQ  bằng hồi tràng (nếu cần)

Bn được chuẩn bị tiền phẫu chu đáo & chuyển mổ 16/04/2008.

 *Tường trình phẫu thuật:

Tư thế: nằm ngữa, vô cảm : mê NKQ.

Mở bụng đường giữa rốn-vệ, khoang Retzius dính cứng chắc (do 2 lần mổ trước); mở BQ theo chiều dọc: BQ thành dày # 5mm, dung tích còn khá, không u bướu, không có sỏi, niên mạc trơn láng, có 2 lỗ rò nằm cạnh nhau ngay dưới gờ liên niệu quản, lỗ bên phải # 2mm, lỗ bên trái # 4mm & nằm gần miệng niệu quản trái,

Đặt 2 Feeding tube 8 Fr vào 2  niệu quản để làm mốc

Mở phúc mạc ; tử cung không còn, 2 phần phụ bình thường, cùng đồ dính nhiều.

Tiến hành Pt O^’Conor [3] có cải tiến và dùng phúc mạc chèn vào giữa BQ và âm đạo.

Mở BQ ra da bằng một Pezzer 22 Fr.

Dẫn lưu khoang Retzius, đóng lại vết mổ, đặt Foley 20Fr niệu đạo lưu.

Xét thấy dung tích BQ còn khá nên không làm pt mở rộng BQ.

Thời gian mổ 120 phút

Không truyền máu, lượng máu mất không nhiều

 *Hậu Phẫu:

- Kháng sinh: Ceftazidim + Gentamycin.

- rút ống dẫn lưu ổ bụng sau 24 giờ.

- rút dẫn lưu Retzius sau 48 giờ.

- rút dẫn lưu BQ trên xương mu vào ngày thứ 12.

- rút thông niệu đạo vào ngày thứ 16 sau khi chụp Cystography kiểm tra.

- Bn tự tiểu tốt, hết rò rỉ và ra viện.

 *Theo dõi:

Tái khám & thông tin qua điện thoại đã trên 3 tháng nay Bn luôn ổn định

                                                  

BỆNH ÁN 2

Bn: Nguyễn Thị Th... ,41tuổi.

Địa chỉ        : xã Bình Qúy, huyện Thăng Bình, Quảng Nam.

V/viện          : 19/06/2008  SNV:17723/2008.

Điều trị        : phẫu thuật  24/06/2008.

R/viện          : 08/07/2008.

 *Tiền sử-Bệnh sử:

Bn có nhân xơ Tử cung đã lâu, điều trị nội khoa không kết quả.

Bn nhập viện tại khoa Phụ-Sản BVĐK Quảng Nam 10/06/2008 và được mổ hở cắt Tử cung toàn phần để lại 2 phần phụ qua đường bụng. Hậu phẫu ổn định, ra viện vào ngày hậu phẫu thứ 7. Về nhà đúng được một ngày thì xuất hiện nước tiểu xì ra ở âm đạo, và Bn nhập viện lại ngay. Kết quả GPB : U cơ trơn lành tính (MS: Q 8993/2008. Bs Hiền)

 *Tình trạng lúc nhập viện:

Bn: tỉnh táo, vẻ lo lắng bất an, huyết động ổn định, không sốt, nước tiểu rỉ ra liên tục ở âm đạo., không có cảm giác muốn tiểu.

Đặt mỏ vịt khám âm đạo: thấy nước tiểu rỉ ra , nghiệm pháp cục bông (+), sờ vào mỏm âm đạo phát hiện một lỗ rò đút lọt đầu ngón tay trỏ.

Khám các bộ phận khác không thấy bất thường.

 *Cận lâm sàng:

Tất cả các xn tiền phẫu đều trong giới hạn bình thường

 *Chẩn đoán: Rò BQ-ÂĐ sau mổ cắt Tử cung toàn phần qua đường bụng

 * Điều trị: Bn được đặt thông tiểu lưu, dùng kháng sinh, và soạn mổ chương trình đóng đường rò sớm (ngày thứ 14 sau mổ).

 *Tường trình phẫu thuật:

Bn nằm ngữa, vô cảm: mê NKQ

Mở bụng đường giữa rốn-vệ

Vào ngay ổ phúc mạc thấy mạc nối lớn đến bám vào cùng đồ

Mở mặt trước BQ: thấy ngay lỗ rò đường kính # 1,5cm ngay dưới Trigone, đường rò còn nham nhỡ chưa trơn láng. Đặt Feeding tube 8Fr vào lỗ niệu quản trái dễ dàng nhưng với lỗ niệu quản phải thì ngay cả ống thông số 6Fr vẫn bị vướng ở vị trí # 3cm tính từ lỗ niệu quản, tuy nhiên quan sát vẫn thấy nước tiểu phụt ra bình thường. Nghi ngờ có gập góc ở niệu quản phải, tiến hành bóc tách niệu quản từ bên ngoài BQ, phát hiện có một mũi khâu làm gập góc niệu quản ở đoạn sắp đổ vào BQ, cắt múi chỉ này niệu quản hết vướng.

Tiếp tục với Pt O^’Conor có cải tiến và dùng Mạc nối lớn chèn vào giữa BQ và Âm đạo

Mở BQ ra da bằng một Pezzer 22 Fr và đóng lại mặt trước BQ 2 lớp

Dẫn lưu khoang Retzius bằng Penrose, đóng vết mổ 2 lớp

Đặt Foley 22 Fr niệu đạo lưu .

 *Hậu phẫu:

Kháng sinh: Ceftazidine + Gentamycine + Ciplox

Diễn biến thuận lợi

Rút dẫn lưu BQ vào ngày thứ 12

Rút thông niệu đạo vào ngày thứ 16 sau khi chụp Cystogram kiểm tra

Bn tự tiểu tốt và ra viện

 *Theo dõi:

 Đã tái khám 2 lần Bn hoàn toàn ổn định

III. NHẬN XÉT & BÀN LUẬN:

     1, Về chẩn đoán:

Chẩn đoán rò BQ-ÂĐ thường không khó nhất là trên những Bn vừa mới được can thiệp các phẫu thuật về sản-phụ khoa hay trong thời gian hậu sản một trường hợp sinh khó.Tuy nhiên cũng cần phân biệt với : rò niệu quản-âm đạo, rò niệu đạo-âm đạo, tiểu không kiểm soát... Ngoài các xét nghiệm thường qui, các xét nghiệm chuyên khoa như : UIV, Cystogram , VCUG...thì Nội soi bàng quang là xét nghiệm quan trọng nhất nó cho biết : vị trí, số lượng, tình trạng đường rò cũng như các bệnh lý kèm theo của bàng quang...để có kế hoạch điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân [1,2,3,5,7,9]      

Rất tiếc BV chúng tôi chưa có Phòng nội soi Niệu nên không thể thực hiện được xét nghiệm mang tính quyết định này.

     2 , Về điều trị :

     2.1 Điều trị bảo tồn :

    Theo Y văn với những lỗ rò nhỏ < 3mm có thể điều trị bảo tồn  bằng cách đặt thông tiểu, kết hợp với kháng sinh và chống co thắt bàng quang  (anticholinergics). Điều trị bảo tồn kết quả thường không chắc chắn nhất là với những lỗ rò > 6 tuần lễ [2,3,7,8,9]. Tancer (1992) thành công được 3 Bn trong tổng số 151 Bn , Roger  thành công được 3Bn trong số 45 trường hợp

[8 ]

    1985 Zimmen cho rằng : nếu một lỗ rò nhỏ đặt thông niệu đạo trong 30 ngày mà không khỏi thì nên lên kế hoạch phẫu thuật [ 8  ].

Một số phương pháp khác như : điện đông (electrocoagulation), keo fibrine (Fibrine glue) ,...cũng được nhắc đến nhưng kết quả không nhiều và chưa được chấp nhận rộng rãi [ 8,9 ]    

Hai Bn chúng tôi người thứ nhất đã thất bại sau 2 lần mổ, thời gian mắc bệnh quá lâu (26 năm),người thứ hai có một lỗ rò khá lớn (nước tiểu chảy qua đường rò nhiều hơn qua thông tiểu) do vậy mà không thể là ứng cử viên cho cách điều trị này.

      2.2 Điều trị phẫu thuật:

   - 1663 Hendrik von Roonhuyse là người đầu tiên điều trị rò BQ-ÂĐ bằng phẫu thuật.

   - 1852 James Marion Sims thông báo đã phẫu thuật thành công cho 30 Bn của mình với việc sử dụng dây dẫn bằng bạc (silver wire) qua âm đạo và ông bài bác mạnh mẽ việc dùng Nitrat bạc để chữa rò [5,8,9 ]. Những nguyên tắc cơ bản trong mổ của ông như: Cầm máu tốt, phẫu tích và cắt đường rò cho tới mô lành, khâu kín và không được căng, dẫn lưu BQ thật tốt,... cho tới nay vẫn còn ngyên giá trị !

Tỷ lệ thành công trong điều trị ngoại khoa từ 90- 98% tuỳ từng tác giả [ 3,8 ]    Vấn đề nên mổ vào thời điểm nào và làm sao thành công ngay ở lần can thiệp đầu tiên là cần quan tâm xem xét.

        *Thời điểm can thiệp:

    Quan niệm trước đây là chờ đợi ít nhất từ 3- 6 tháng bất luận do nguyên  nhân gì ,với mục đích để đường rò “ trưởng thành “ (mature fistula ) ,môi trường chung quanh hoàn toàn ổn định ...[1,7,8,9 ]  

Ngày nay quan niệm này đã được xét lại .Từ năm 1979  Persky , Herman và Guerrier đã khuyến cáo nên can thiệp sớm [1] và trên thực tế đã chứng minh cho quan điểm này .

    Theo chúng tôi ngoại trừ những trường hợp Rò do điều trị tia xạ, do ung thư di căn, do viêm nhiễm ... với những trường hợp Rò do phẫu phạm ( những bịnh lành tính ) hoàn toàn có thể can thiệp sớm. Cơ sở lý thuyết của chúng tôi như sau :

       - Khi lỗ Rò hình thành ( Bn bị  rỉ nước tiểu ) tức tổ chức mô hoại tử đã tách rời khỏi mô lành, đồng nghĩa với sự phân định rõ ràng giữa tổ chức lành và tổ chức hoại tử. Điều này giúp chúng ta không cần thiết phải cắt lọc nhiều trong mổ .

       - Phúc mạc và Mạc nối lớn có đặc điểm chống viêm và hấp thu dịch rất tốt. Đặc biệt Mạc nối lớn rất giàu mạch máu, di động và kéo dài dễ dàng, là loại mô thích hợp nhất để chèn vào giữa BQ và ÂĐ (interpositional tissues).

Từ 1972 Kiricuta & Goldstein là những tác giả đầu tiên đề nghị dùng Mạc nối lớn (pedicled omental flaps) trong phẫu thuật chữa rò [5]

    Thực nghiệm trên động vật cho thấy Mạc nối lớn làm kích thích sự tái sinh niêm mạc BQ [5]

    Persky (1979) đã mổ sớm (trong tuần thứ 1 đến tuần thứ 10) cho 7 Bn, trong đó 6 Bn được mổ đường bụng và dùng Mạc nối lớn chèn vào giữa BQ và ÂĐ, và cả 6 đều thành công ![8]  

       - Hiện nay chúng ta có trong tay nhiều loại kháng sinh mạnh, chỉ khâu tốt, phương tiện Gây mê - Hồi sức hiện đại ,...

  Trên cơ sở đó chúng tôi mạnh dạn can thiệp rất sớm cho Bn thứ 2 vào ngày hậu phẫu thứ 14 tức ngày thứ 6 kể từ lúc lỗ rò hình thành và đã thành công .

    Có thể xem đây là một trong số rất ít trường hợp Rò BQ-ÂĐ được can thiệp thành công vào thời điểm sớm nhất !

    Ở Bn thứ nhất chúng tôi dùng một mãnh Phúc mạc và đã cho kết quả tốt, đây là trường hợp đã qua 2 lần can thiệp nhưng không thành công và có thời gian mang bịnh 26 năm. MH Kam & cs ở BVĐK Singapore gặp một Bn mắc bịnh 24 năm với triệu chứng của Tiểu không kiểm soát do BQ thần kinh và chỉ phát hiện rò BQ-ÂĐ một cách tình cờ khi nội soi BQ [6].  

    * Chọn Đường mổ :

    Mổ chữa Rò BQ-ÂĐ có thể qua ngã âm đạo, qua ngã bụng hoặc kết hợp cả hai. Đường bụng có thể chỉ qua BQ mà không qua ổ Phúc mạc hoặc sử dụng cả 2. Chọn đường vào tùy thuộc vào: vị trí, số lượng, nguyên nhân đường Rò, tình trạng BQ, bịnh lý phối hợp ...và kinh nghiệm của từng PTV, từng chuyên khoa (Sản, Niệu khoa, Ngoại khoa Tổng quát). Mỗi đường mổ có những chỉ định, thuận lợi và khó khăn riêng, điều này đã được đề cập nhiều trên Y văn [2,3,4,5,7,8,9] .  

    Vì muốn dùng Phúc mạc và Mạc nối lớn, vả lại Bn thứ nhất của chúng tôi đã qua 2 lần mổ thất bại, thời gian mang bịnh quá lâu, có khả năng phải can thiệp trên đường tiết niệu (mở rộng BQ hay cắm lại niệu quản) nên chúng tôi chọn đường bụng qua BQ và qua ổ phúc mạc. Trên Bn thứ 2 nếu mổ qua âm đạo sẽ bỏ sót tổn thương gập góc niệu quản.

    Bảng dưới đây giới thiệu kết quả của một số tác giả

Tác giả                Bn(N)          Kết quả(%)     Thời điểm mổ            Đường mổ

Collins(1960)            24                16(67)            20(<2 tháng)          24 qua âm đạo      Eisen (1974)              29                26(90)            29(>3tháng)          29 đường bụng      Persky(1979)               7                  6(86)            7( < 10 tuần)           6 đường bụng                                                                                                                   1 qua âm đạo      Tancer(1980)             45                 42(93)               8-16 tuần           43 qua âm đạo                                                                                                                   1 đường bụng                                                                                                                   1 bảo tồn       Wein(1980)                34                30(88)               > 3 tháng           34 đường bụng       Keetel(1982)            168               158(94)              > 3 tháng           156 qua âm đạo                                                                                                                    6 đường bụng                                                                                                                    6 kết hợp       Lee et al (1988)        182               178(98)               15< 2th           145 qua âm đạo                                                                                       167> 2th           37 đường bụng       Elkins(1990)              23                  21(91)                   > 2th           23 qua âm đạo       Blandy(1991)             25               25(100)            12< 1,5 th                                                                                       13> 1,5th          25 đường bụng       O’Conor(1991)          77                 70(91)                     > 2th          77 đường bụng       Raz et al(1993)          19                 16(84)                     > 2th          19 qua âm đạo       Brandt(1998)             80                 77(96)                     > 1th          80 đường bụng       Nesrallah(1999)         29               29(100)                > 6 tuần          29 đường bụng

Nguồn: Roger Dmochowski, MD: Surgery for vesicovaginal fistula, urethrovaginal fistula, and urethral diverticulum. Campbell’s Urology 2002; 35; 1202.

    Chúng tôi chưa có kinh nghiệm mổ qua đường âm đạo cũng như việc dùng các cơ như : hành xốp (Bulbospongiosus), Gracilis hay mỡ môi lớn v.v.. làm mãnh ghép.

    Với sự bùng nổ của Phẫu thuật Nội soi, một số Tác giả đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật ít xâm lấn này và đạt được kết quả tốt [7] 

IV.KẾT LUẬN:

Qua hai trường hợp trên cùng với tham khảo Y văn có thể đưa ra hai nhận xét sau:  + Mãnh ghép Phúc mạc và đặc biệt Mạc nối lớn làm tăng tỷ lệ thành công trong điều trị Rò BQ-ÂĐ bằng phẫu thuật

                       + Đối với Rò BQ-ÂĐ sau các phẫu thuật Sản - Phụ khoa lành tính cũng như sau đẻ khó, chuyển dạ kéo dài; có thể can thiệp sớm mà không nên chờ đợi quá lâu làm ảnh hưởng đến cuộc sống người bệnh.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1, Emil A. Tanagho, MD (2004)

Disorders of the Bladder, prostate, and Seminal Vesiclas in: Emil A.Tanagho, M.D (eds) . Smith^’s General Urology. 16^th­­ edition, pp: 584-586. Lange Medical Books/ Mc Graw - Hill.

2, Eric S. Rovner (2001). Urinary Fistulae.  in: Philip Hanno, MD (eds) Clinical Manual of urology, 3^rd edition pp: 233-334. Mc Graw - Hill.

3, Frank Hinman, Tr, MD (1998) Vesicovaginal fistulae repair. in:  Frank Hinman (eds). Atlas of  Urologic surgery  2^nd edition, pp: 587-600 WB . Saunder company

4, Kevin T . Mc Vary; Fray F. Marshall (1996) Urinary Fistulas. in: Jay Y. Gillen water, MD (eds) Adult and pediatric urology 3^rd edition Vol 2, pp: 1355- 1373. Mosby.

5, Lynn Stothers, MD., M.H.Sc., F.R.C.S.C; Ashok Chopra, MD; Shlomo Raz, MD (1996). Vesicovaginal Fistula. in: SH Lomo Raz, MD (eds). Female urology 2^nd edition, pp: 490 - 504. W.B. Saunders Company. Med j 2003 vol 44 (4) 181- 184.

7, Peter O. Kwong and O. Lenaine Westne

6, MH Kam, YH Tan, MYC Wong (2003) A 12- year experience in the surgical management of vesicovaginal fistulae.  In: Singapore y (2004) Vesicovaginal Fistula in: SAM D Graham Tr., MD (eds). Glenn^’s Urology surgery. 6^th edition, pp 198-205. Lippincott Williams & Wilkins.

8, Ray mond A. Lee (2000). Management of Genitourinary Fistulas in: W. Glenn Hurt, MD. (eds). Urogynecologic Surgery 2^nd edition, pp: 141 - 148. Lippincott William & Wilkins.

9, Roger Dmoclowski, MD (2002) Surgery for vesicovaginal Fistula, urothrovaginal fistula, and urethral diverticulum in: Patrick C. Walsh, MD (eds) Campbell^’s Urology, 8^th edition, vol 2, pp: 1195 – 1203. Saunders.