Case report:
Subcapsular renal hematoma after
ureteroscopic lithotripsy
by pneumatic lithoclast.
Vo Ngoc Thach
Abstract:
Nowadays, ureterorenoscopic lithotrisy (URSL) is widely used
and a popular
technique in the urology. Catastrophe, complication
frequently included fever, colic pain, dysuria, gross hematuria, perforation,
false passage, intussusception, avulsion…Subcapsular renal hematoma(SRH) after
ureteroscopic lithotripsy is a very rare catastrophe, which has not been
mentioned in medical texbooks. Only a number of casaes were introduced in
literature during few years ago.
We present a 51-year-old female patient who has developed
subcapsular renal hematoma after URSL by pneumatic lithoclast with a left lower ureteric radiolucent
calculus on 17th day postoperation, who has managed
succesfully with drainage by open surgery.
We would like to share this paper with colleague.
Key words:
subcapsular renal hematoma, ureterorenoscopic lithotripsy, perirenal hematoma.
Thông báo một trường hợp:
Tụ máu dưới bao Thận sau Nội soi tán sỏi
Niệu quản
ngược
dòng
Võ Ngọc
Thạch*
Tóm tắt
Ngày nay, Nội soi tán sỏi Niệu quản ngược dòng
(ureterorenoscopic lithotripsy URSL), là một phẫu thuật thường quy trong chuyên
khoa Niệu. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật thường gặp là: sốt, đau quặn
thận, đái khó, đái máu, thủng niệu quản, lạc đường, lộn lòng niệu quản
(intussusception), đứt niệu quản(avulsion)…Tụ máu dưới bao thận ( subcapsular
renal hematoma SRH) là một biến chứng hiếm, chỉ một số ít trường hợp được ghi
nhận trên Y văn tiếng Anh trong vài năm gần đây.
Chúng tôi giới thiệu một bệnh nhân, nữ, 51 tuổi, bị tụ máu
dưới bao thận sau khi được Nội soi tán sỏi niệu quản đoạn chậu bên trái, ngược
dòng bằng xung hơi vào ngày thứ 17 và đã được chữa khỏi bằng phẫu thuật dẫn
lưu.
Chúng tôi muốn chia sẻ với quý đồng nghiệp để phòng ngừa và chữa
trị tốt hơn cho những trường hợp tương tự có thể gặp trong tương lai.
Từ khóa: Tụ máu
dưới bao thận, Nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng, Tụ máu quanh thận.
...............................................................................................................................
(*) BVĐK Vĩnh Đức Quảng Nam . Email: bsthach1964@gmail.com
Tel: 0983114090
1/ Giới thiệu:
Tụ máu dưới bao Thận là hình ảnh máu được tích tụ ở giữa nhu
mô Thận và vỏ bọc Thận. Đây là biến chứng thường gặp trong chấn thương Thận, ít
hơn trong Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), chụp mạch thận, u thận ác tính , bệnh
nhân dùng thuốc chống đông…Tụ máu dưới bao thận sau Nội soi tán sỏi niệu quản
ngược dòng là hiếm và nguy hiểm. Bansal [ 2 ] là người đầu tiên thông báo biến
chứng này trên Y văn vào năm 2010, trên một bn nam 35 tuổi, có sỏi niệu quản
chậu
với bệnh kèm là Đái tháo đường.
Ở Việt Nam ,
Bs Nguyễn Văn Truyện[1] gặp một trường hợp tại BV Thống Nhất Đồng Nai vào năm
2015.
Vào 11/ 2015, chúng tôi có một bệnh nhân tương tự; nay, thông
báo để được chia sẻ với quý đồng nghiệp.
2/ Bệnh án
2.1/Hành chánh
- Họ tên:
Nguyễn Thị Đ…, Nữ, sn: 1964
- Địa chỉ:
Thôn 3, Xã Tiên Phong, huyện Tiên Phước, tỉnh Quảng Nam
- Vào viện
6/11/2015, Số lưu trữ: 9602/ 2015
2.2/ Lý do nhập
viện: Đau hông lưng Trái
2.3/ Tiền sử: không
có gì đặc biệt
2.4/ Bện sử:
Bệnh nhân
được chẩn đoán: Sỏi niệu quản chậu bên trái/ Thận trái ứ
nước độ
II-III và được phẫu thuật Nội soi tán sỏi niệu quản bằng hệ thống
bán cứng 9Fr( semi-rigid ureteoscpes) với xung
hơi (pneumatic lithoclast)
vào 16/10/2015, (có đặt double J) hậu phẫu tạm
ổn và được ra viện sau 3
ngày (do một đồng nghiệp thực hiện). Đến ngày
3/11 (17 sau mổ), bệnh
nhân thấy đau tức hông lưng trai nhiều kèm mệt
mỏi, nên tới lại bv tái
khám và được
PTV cho rút thông double J vì cho rằng các triệu chứng
này là do
thông double J,(Bn không được làm bất cứ một xét nghiệm
nào). Sau khi
rút double J, bn vẫn không hêt mà lại
đau thêm vùng hông
lưng trái ,
nên bn vào lại bv 6/11/2015.
2.5/ Khám lâm sàng:
BN tỉnh táo,
huyết động ổ định, sốt nhẹ, tiểu tiện bình thường,
van đau tức
nhiều vùng hông lưng bên trái, chạm thận trái (+), ấn hông
trái rất
đau. Chiều cao: 1,5m, cân nặng 42kg
Ngoài ra
chưa phát hiện gì thêm.
2.6/ Xét nghiệm:
HC:
4.250.000, BC: 5600, Hct: 38%, Hb: 123g/l, nhóm máu O
Ure: 6,9
mmol/l, creatinin: 69 µmol/l
Siêu âm: Hình
ảnh Nang thận trái xuất huyết, kt# 80×55mm
Ct scan: Nang
thận trái xuất huyết, kt# 72×55mm, HU=62 .
2.7/ Chẩn đoán: Tụ
máu dưới bao thận trái lớn sau Nội soi tán sỏi niệu quản
trái ngược dòng bằng xung hơi.
2.8/ Điều trị:
Phẫu thuật
cấp cứu trì hoãn
Phương pháp
mổ: Mổ mở, lấy máu tụ, cầm máu, dẫn lưu
Tường trình:
Rạch da đường s-m Foley, vào hố thận, khối máu tụ lớn,
mở cân
Gerota, máu đen như hắc ín trào ra, sau đó có ít máu đỏ sẩm
loãng, hút
sạch, không thấy rách nhu mô thận, nhét spongel, dẫn lưu,
đóng lại
vết mổ 2 lớp.
Hậu phẫu:
hoàn toàn ổn định, ra viện sau 7 ngày.
3/ Nhận xét-Bàn luận:
3.1/ Lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc thời
gian và mức độ chảy máu.
Theo ghi nhận của đa số các tác giả,
tụ máu dưới bao thận sau URSL
cũng có đầy đủ những dấu hiệu như
trong tam chứng Lenk ( Lenk’
triad) đó là: Đau vùng hông lưng bên
tán sỏi; một mass căng, mềm, đau;
và triệu chứng của mất máu trong
(tùy mức độ ).
Thời điểm xuất hiện triệu chứng
thường trong vòng 24-48 giờ sau mổ.
11 trường hợp của Bai. J & cs.[5]
đều xảy ra dưới 10 giờ sau mổ.
Trong 3 bn của Tao.W [4] có 1 bn phát bệnh ở
ngày thứ 10. Trong 4 bn
của Chiu.PK &cs [3] có 1 bn
xuất hiện ở ngày thứ 20. Bệnh nhân của
chúng tôi phát bệnh muộn, có thể vào ngày thứ 15 đến
ngày thứ 17, vì
17 ngày sau mổ bn mới
thấy đau hông lưng và đi tái khám.
Theo chúng tôi, đây là tai
biến xảy ra ngay trong lúc mổ. Mức độ chảy
máu tùy vào sự thương tổn nhiều hay
ít. Nếu nặng, bệnh nhân sẽ biểu
hiện lâm sàng ngay sau mổ; ngược lại với những sang thương ít hơn,
máu chảy “rỉ rả” và cần phải có một thời gian nhất định để khối máu tụ
đủ độ lớn và gây nên triệu chứng. Trường hợp
của chúng tôi thuộc dạng
này.
3.2/ Nguyên nhân:
Bai
J&cs cho rằng, có 4 nguyên nhân ( có ý nghĩa thống kê) làm cho
tai biến này dễ xảy ra đó là: Nhu mô thận bên
có sỏi mỏng (ứ nước
nặng), sỏi lớn,
thời gian mổ kéo dài, áp lực bơm tưới rửa lớn [5]
Bansal [2] còn
cho dây dẫn ( guide wire) có thể đâm thủng gây nên tai
biến.
Cơ chế được
giải thích là khi áp lực bơm tưới rửa quá mạnh, làm gia tăng
đột ngột áp
lực trong hệ thống đài-bể thận vốn dĩ đã tăng cao do tắc
nghẽn (như hiện
tượng “giọt nước tràn ly”) gây vỡ formices của hệ thống
đài- bể thận.
Mặc khác, ứ nước (trước đó) làm cho mạch máu trong nhu
mô thận căng
dãn, thành mạch mỏng, nhất là mạch máu ở vùng giữa vỏ
và tủy thận;
khi áp lực tăng đột ngột, các mạch này sẽ vỡ và chảy máu.
Một nghiên
cứu của Kao M H&cs[6] trên 45 bn
được tán sỏi niệu
quản đoạn
lưng và sỏi thận qua nội soi ngược dòng với ống mềm(FURSL
= flexible
ureterorenoscopic lithotripsy) và Ho: YAG laser, cho thấy có 4
Bn bị tụ máu
quanh thận (perirenal hematoma=PRH); 3 trong 4 bn này
được điều trị
bảo tồn; 1 bn phải cắt thận cầm máu, nhưng tử vong sau
2 tuần do
nhiễm trùng máu và suy đa phủ tạng dù đã được hồi sức tích
cực. Qua
nghiên cứu này, tác giả nêu ra một số yếu
tố nguy cơ góp phần
tạo ra
PRH/SRH đó là: Nhu mô thận mỏng, bệnh thận mạn tính(CKD),
bệnh nhân gầy
ốm, nhiễm trùng niệu tiềm ẩn (subclinic ìnfection).
Theo chúng
tôi, nguyên nhân quan trọng hàng đầu kéo theo các nguyên
nhân khác là
kích thước và thành phần hóa học của sỏi.Với sỏi niệu quản
lớn, cứng, thể khảm (impact) thì URSL nhiều
khi khá khó khăn, dễ có tai
biến, biến chứng, nhất là ở những bn có nhiều
yếu tố nguy cơ như trên.
Đái tháo
đường cũng là một nguy cơ đáng sợ, mạch máu ở thận của người
có đái tháo
đường trở nên “dòn” hơn, dễ vỡ hơn.
Đặc biệt ở
nữ, dễ có nhiễm trùng niệu tiềm ẩn, bạch cầu sẽ thâm nhập vào
nhu mô thận,
làm thận dễ tổn thương hơn.
3.3/ Tỷ lệ:
4 ca bị SRH (o,
36%); Tao W&cs[4] tổng kết được 3
trường hợp (0,15%)
SRH từ 2059 ca
URSL bằng laser, trong 6 năm (2006-2012); Bai J & cs
[5] thống kê được 11 trường hợp (o,4%) bị
SRH trong tổng số 2848 ca
URSL từ 1/2003- 9/2010.
Ở Việt Nam
chỉ tác giả ngại thống báo mà thôi.
Nói chung, tỷ lệ tai biến này thấp chỉ
< 1%, nhưng khá nguy hiểm.
3.4/ Chẩn đoán:
Với phương tiện hiện đại, phổ biến như
Siêu âm, Ctsan, chẩn đoán tai
biến này không khó. Cần siêu âm kiểm tra
tất cả các bn URSL trước
khi ra viện để tránh bỏ sót.
3.5/ Điều trị:
Qua phân tích nguyên nhân và cơ chế bệnh
sinh như trên, có thể nhận
nhận định rằng SRH sau URSL là một chấn thương thận từ bên trong.
Vây, việc điều trị là ưu tiên điều trị nội
khoa bảo tồn, chỉ can thiệp ngoại
trong một số tình huống đặc biệt hay điều trị nội không đáp ứng.
Điều trị nội gồm: Nghỉ ngơi, chống đau,
chống nhiễm trùng, truyền máu
(nếu thiếu). Hầu hết bn đều đáp ứng tốt
với điều trị nội khi có khối máu
tụ dưới 5cm. Điều trị nội cũng được xem
như bước chuẩn bị tốt cho
những trường hợp phải can thiệp ngoại
khoa.
Điều trị ngoại khoa gồm: Cầm máu, lấy máu
tụ và dẫn lưu; đôi khi phải
cắt thận để cầm máu như trường hợp của
Kao M. H &cs [6].
Thời điểm can
thiệp cũng cần phải lưu ý; vì máu chảy tích tụ dưới bao thận
nên có xu hướng
tự cầm do có áp lực, nếu can thiệp sớm nhiều khi phải cắt
thận một cách
phí phạm! Thời điểm can thiệp tốt nhất là ở tuần lễ thứ 2 từ
ngày thứ 7 đến
ngày thứ 15, lúc này chảy máu đã tạm yên, khối máu tụ chưa
xơ hóa, vị trí
tổn thương được phân biệt rõ ràng, phẫu thuật sẽ thuận lợi!.
Theo chúng tôi,
trong điều trị nội, ngoài việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn,
theo dõi khối
máu tụ là vô cùng quan trọng ( bằng Siêu âm và Ct scan), nếu
điều trị tích cực
mà dấu hiệu sinh tồn không ổn định, hình ảnh Ct cho thấy
từ một SRH chuyển
sang PRH ( perirenal hematoma) tức là vỏ bao thận đã
vỡ, đồng nghĩa
với một tổn thương nặng, máu chảy nhiều và cần phải can
thiệp khẩn cấp,
trong những tình huống này rất khó bảo tồn được thận.
Điều trị ngoại còn
để phòng ngừa thận Page(Page kidney) sau này. Khối máu
tụ lớn nếu không
được lấy đi, sẽ xơ hóa →chèn ép thận → thận thiếu máu
→kích hoạt hệ
thống renin-angiotensin-aldosterone (RAA) → tăng huyết áp.
Bệnh nhân của
chúng tôi, mặc dù sinh hiệu ổn định, nhưng có hematom khá
lớn ( 80×55mm) nên
chúng tôi quyết định can thiệp để tránh biến chứng này.
3.6/ Dự phòng:
Trước một bn có
sỏi niệu quản với nhiều nguy cơ như đã
phân tích, việc lựa
chọn phương pháp phẫu thuật là vô cùng quan
trọng; cần thiết nephrostomy
trước khi URSL hoặc ESWL hoặc nội soi sau phúc
mạc hoặc mổ mở, để
tránh tai biến
cho bn. Không nên vì cái tôi của mình quá mà đem tai họa cho
người khác!
4/ Kêt luận:
Tụ máu dưới bao
thận sau Nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng là một tai
biến hiếm gặp
nhưng khá nguy hiểm. Để phòng tránh, cần chú ý đến những
trường hợp có sỏi
lớn, cứng, thận bên có sỏi ứ nước nặng, nhu mô mỏng, có
bệnh kèm như đái
tháo đường, bệnh thận mạn tính…để lựa chọn phương
pháp điều trị
thích hợp đem lại sự an toàn cho người bệnh.
&&&&&
Tài liệu tham khảo:
1/ Nguyễn Văn
Truyện&cs (2016) Tụ máu dưới bao thận sau nội soi tán sỏi bằng laser sỏi
niệu quản đoạn 1/3 giữa, nhân một trường hợp. Y học tp Hồ Chí Minh, phụ bản tập
20 số 2. trang:83-88.
Banal U, et al (2010):Subcapsular renal hematoma after ureterorenoscopy: An
unknown complication of a known Procedure. Urol ann, vol 2, pp: 119-121
Chiu P.K, et al (2013) Subcapsular renal hematoma after
ureteroscopy and laser lithotripsy. Journal of endourology, vol 27(9),
pp:1115-1119.
Tao W,
et al (2015) Subcapsular
renal hematoma after ureteroscopy with holmium:yttrium-aluminum-garnet laser
lithotripsy. (Abstract)
Bai
J & et al (2012) Subcapsular renal haematoma after
holmium:yttrium-aluminum-garnet laser ureterolithotripsy. BJU Int, vol 109, pp:
1230-1234.
Kao M-H, Wang C-C, Risk factors for developing a perirenal
hematoma after flexible ureteroscopic lithotripsy, Urological Science (2015),
http://dx.doi.org/10.1016/j.urols.2015.09.003
Salvado´ JA, Consigliere L, Gallegos
H, Rojas F, Astroza G (2016) Subcapsular renal-infected hematoma after
retrograde intrarenal surgery: a rare but serious complication, Journal of
Endourology Case Reports 2:1, 52–54, DOI: 10.1089/cren.2016.0007.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét