Bệnh Dại

*Dr. Tôn-Thất Hứa (Missionsaerztliche Klinik / Từ ngàn xưa, ông bà chúng ta đã biết: khi bị chó dại cắn thì con người sẽ bị lây bệnh dại.   Ngôn ngữ dân gian thường gọi là "bệnh chó dại". Thật ra không phải chỉ có chó mắc bệnh dại mà tất cả loại động vật có vú (gồm có súc vật sống trong nhà & thú rừng) đều là những "trái bom nổ chậm" và "kho chất hàng" vô cùng linh động "mang theo trên mình" những virus (vi-rút, còn gọi là siêu vi khuẩn) bệnh dại. Thú vật mang bệnh có khả năng lây sang thú khác và truyền bệnh từ thú vật sang người. Chúng tôi dùng từ "bệnh dại" cho đúng với sự hiểu biết của y học hiện tại thay vì danh từ truyền khẩu "bệnh chó dại" được dùng từ lâu trong cộng đồng người Việt. I. Bệnh dại là một con bệnh viêm não + viêm màng não do thú vật truyền qua người - Zoonose -  loại vi-rút nhóm hướng thần kinh (neurotrope) sống bám các loài động vật có vú (Rhabdoviren, Genus Lyssaviren). Vi-rút bệnh dại lây từ động vật này sang động vật khác và truyền đến con người,  thường là qua những vết cắn hay đờm dãi của thú mang bệnh tiếp xúc với các màng nhầy cơ thể. Loại thú vật truyền bệnh =>  ngoài trừ nhóm gia cầm có cánh, ♦ tất cả thú nuôi trong nhà =>  chó, mèo, heo, ngựa, trâu, bò, dê, lừa, cừu, lạc đà... là những chiếc xe "vận tải lô canh chạy bằng 3 chân 4 cẳng" tải vi-rút mang bệnh rất lẹ làng và truyền bệnh dại rất nhẹ nhàng đến con người qua sự chơi đùa vuốt ve với thú hay qua vết cắn. ♦ loại thú rừng sau đây có khả năng "làm xe thồ" chạy rất nhanh, thú di chuyển không cần năng lượng, không biết mệt mỏi và chuyên môn chở chùa (chở không tiền ...lao động là vinh quang mà) khắp hoàn vũ vi-rút mắc bệnh. Thú lây bệnh cho nhau và truyền sang người =>  nai, hoẵng, cáo, chó sói, heo rừng, gấu mèo và đại gia đình loài chồn : chồn hương, chồn hôi, chồn mướp, chồn đèn; sóc không đáng kể. ♦ Loài dơi được ghi nhận trong những năm gần đây là những chiếc "phản lực cơ loại tép riu" cất cánh êm ả và tung bay khắp mọi hướng không quên "cõng" theo những "hành khách vô cùng nhỏ bé" - chỉ nhìn thấy được qua các kính hiển vi điển tử - đó là  những vi-rút mầm bệnh dại -  rất nguy hiểm cho nhân loại mà đến nay khoa học chưa xác định được. ♦ rắn, chim (không thuộc loài có vú) + chuột là những động vật không truyền bệnh dại   (chuột bị giết chết ngay sau khi bị chó, mèo cắn; không thể sống được để truyền bệnh) II.  Dịch tể học : thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới - World Health Organization - WHO :    có đến 40.000 - 70.000 được chính thức ghi nhận trên thế giới chết hàng năm vì bệnh dại. Chắc chắn còn có một con số "chìm" khổng lồ, nằm trong các nước chậm tiến, đã không đăng ký và không được biết đến. 10.000.000 (mười triệu) trường hợp hàng năm được chích thuốc chữa bệnh dại sau khi bị thú vật mắc bệnh hay thú được nghi là nhiễm bệnh cắn phải trung bình hàng tháng có 500 - 1.000 khách du lịch bị thú dại cắn. Các quốc gia sau đây được WHO ghi nhận là không có bệnh dại : Á  Châu : Nhật Bản. Âu Châu : vùng bắc Âu => Na Uy, Thuỵ Điển vùng Trung Âu=> Anh, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha, Ý đại Lợi, Hy Lạp, Mỹ Châu : nam Mỹ => Uraguay (vì không có thống kê) bắc Mỹ  =>  Tiểu bang Hawaii của Hiệp Chủng Quốc. Phi Châu : WHO không có thống kê rõ ràng Úc Châu : Úc và Tân Tây Lan ♦ Chú ý: con số mới nhất  đã cho thấy được một số bệnh dại tại Anh Cát Lợi và Úc do loài dơi truyền bệnh sang. ♦ Âu Châu .- Thông kê vào năm 2001 có đến 10.423 trường hợp người mắc phải bệnh dại tại Âu Châu, 1/3 do gia súc và có đến 2/3 do thú rừng truyền bệnh. 3 nước có con số cao nhất là Nga, Ba Lan, Ukraine, tiếp theo là các nước khối đông Âu, rồi  đến Thổ Nhĩ Kỳ. CHLB Đức có 3 người bị thú nuôi trong nhà và 47 người bị thú rừng cắn. ♦ 47 trường hợp tại CHLB Đức được ghi nhận bị thú dại cắn nêu trên, thì được chia ra :   thú rừng : 35 lần do cáo, 9 do dơi, 2 do hoẵng, 1 lần do chồn hôi. thú nuôi trong nhà : thay mặt giòng họ loài bò, ngựa và mèo; mỗi loại đã "đớp" một  mạng nguời ngon lành. ♦ Vùng đất nguy hiểm nhất của CHLB Đức => nằm ở biên giới 2 tiểu bang Bayern - Hessen. Theo các tài liệu các sở y tế ở CHLB Đức, đã tìm ra được một giấy khai tử cuối cùng vào năm 1996 của một nam bệnh nhân chết vì bệnh dại, sinh sống ở tiểu bang  Nordrhein-Westfalen, bị chó cắn sau khi du lịch từ Sri Lanka. ♦ Trên phần đất Âu Châu thì loại thú gây bệnh dại được phân phối như sau : - phía đông Âu thì gấu mèo, - Trung và Tây Âu thì chồn hôi còn vùng miền Nam Âu và Alaska thì do cáo. ♦ Hoa Kỳ - năm 2.000 đã có trên 7.000 trường hợp dại đã được nghi nhận, miền đông chiếm đa số. Ngoại trừ Hawaii, tất cả các tiểu bang Hợp Chủng Quốc đều có chứa mầm bệnh dại. Trong số 7.000 trường hợp xảy ra tại Hoa Kỳ thì loài dơi là thủ phạm của 1.240 trường hợp. Các quốc gia khác tại lục địa Mỹ cũng đưa ra thống kê như trên, điều này cho ta thấy thú vật gây bệnh của 2 lục địa Mỹ - Âu Châu khác hẳn nhau. Số người chết do gia súc gây nên tại nước Mỹ kể từ năm 1955 đang trên đà giảm dần; trong giai đoạn này có 4.000 người chết vì bệnh dại có đến trên 2.000 trường hợp do chó dại cắn. Số người chết vì dại trong những năm gần đây chỉ còn độ vài trăm mạng. Các nước kỹ nghệ, nhìn chung, tình trạng cũng rất khả quan nhờ điều kiện tài chánh dồi dào đã áp dụng những biện pháp ngăn chận và phòng ngừa thật hữu hiệu. ♦ Để chận đứng sự lan tràn thú mang bệnh, có 2 phương hướng như sau để ngăn bệnh : - chích ngừa cho thú vật nuôi trong nhà => thú tạo sinh kháng thể và có khả năng đề kháng lại bệnh. - vì không thể chích cho thú rừng => cho thú ăn mồi có tẩm vi-rút đã làm giảm độc tố (bằng nhiều phương pháp khác nhau, ví dụ : hoá học...) để thú tự tạo kháng thể chống lại bệnh. Chú ý : mặc dù độc tố vi-rút dại dùng làm mồi cho thú rừng đã giảm bớt nhiều khi so sánh với độc tố tìm thấy ở nuớc miếng của thú mang bệnh, các chuyên gia chống bệnh chó dại khuyên phải chích ngừa  mổi khi mà nạn nhận đã vô ý đụng chạm đến các mồi thú có tẩm vi-rút giãm độc tố giống y như trường hợp tiếp xúc với đờm dãi thú mắc bệnh. ♦ Không những các nước thuộc Trung Âu và một vài quốc gia khối Đông Âu, các quốc gia nghèo như Thổ Nhĩ Kỳ, Tunesie, Ai Cập, Thái Lan, Venezuela cho thấy có cơ năng giảm bệnh. Trong lúc đó các nước vùng Baltique, nước Nga, Madagaskar, Ma Rốc, Nambia và Nepal thì số bệnh đang trên đường đi lên . Tuy thành công trong việc chận đứng sự lan tràn bệnh dại cho các thú nuôi trong nhà, Hoa Kỳ vẫn chưa làm giảm được số lượng bệnh từ các loại thú hoang lây qua. ♦ Vi-rút bệnh dại chuyển đến cơ thể con người bằng : - vết cắn. - sự đụng chạm với vi-rút dại qua lớp da bị trầy :  vết thương có hay không có chảy máu - qua các màng nhầy cơ thể con người =>  đờm dãi thú vật có chứa vi-rút bệnh. Thông kê ghi nhận vào năm 1989 : a) Á Châu : trong số 1349 người mắc bệnh có đến 97,3% do chó cắn b) Nam Mỹ : chó là thú vật truyền bệnh nhiều nhất, loài dơi chiếm 16,1% trong bảng tổng số. c) Phi Châu : trong tổng số 72 ca chết vì chó dại, thì  có đến 91,7% do chó cắn. d) Âu Châu : khối Đông Âu có đến 22,6% do các loại cáo, xếp hạng đứng sau chó. ♦ Những điểm đáng ghi nhận: -nói chung, kinh nghiệm tổ tiên để lại  => chó là nguồn gây bệnh dại quang trọng nhất. - phải thận trọng :  ngay khi đang ở trong trạng thái bình thường, chó vẫn có thể đã chứa mầm bệnh. -vi-rút bệnh dại đã tìm thấy được trrong đờm dãi chó 3 - 7 ngày trước khi chó bắt đầu có triệu chứng mang bệnh. -khi bị chó cắn, nếu điều kiện cho phép, lập tức nhốt chó ít nhất là 10 ngày => sau 10 ngày, nếu chó không có triệu chứng bệnh dại thì ngưng ngay chích thuốc. -có trường hợp vô cùng hy hữu đã xảy ra : người truyền bệnh cho người => qua một ghép giáp mạc mắt và mới đây vào ngày 25.02.2005 một xì căn đan ngành ghép tạng và cơ quan tại Đức đã gây ra những cái chết tức tưởi. Định mệnh đã đưa đến khi cô Nadia M. 26 tuổi, sau 2 lần tim ngừng đập không có lý do rõ rệt mặc dù đã được bác sĩ cấp cứư tận tình hồi sinh nhưng rồi cô cũng không thoát khỏi lưỡi hái của tử thần, mẹ cô Nadia M. đã đồng ý cho phép hiến cơ quan để ghép. Khám nghiệm máu không tìm thấy bị viêm virút gan, HIV....các chuyên gia máu đã cho lệnh mổ lấy cơ quan để ghép. Có tất cả 6 bệnh nhân được ghép cơ quan, họ đang mong chờ một cuộc sống lành mạnh tốt đẹp hơn, họ yêu đời rộn ràng thiệt tha, họ chờ đón một nhiệm mầu của một ai đó hiến dâng cơ quan hiện đang hủy hoại trong con người họ, cơ hội may mắn đã đến nhưng chẳng may không hợp thời. - 2 người mù được thay giáp mạc, họ sinh sống tại tỉnh Mainz. - 1 người đàn bà trẻ nhận 2 lá phổi, sinh sống tại Hannover. - 1 chủ nhân gia đình 30 tuổi nhận được lá gan, sinh sống tại Rehin-Neckar. - 1 ông bị tiểu đường được ghép tuỵ tạng và 1 quả thận, sinh sống tại Marburg. - 1 bà hưu trí 70 tuổi được chia phần quả thận thứ 2, sinh sống tại Marburg. ♦ Những nạn nhân của nền phát triển y học nhất là ngành phẫu thuật ghép cơ quan hiện đại đã đi tìm một cái chết dần mòn trong tức tưởi vì họ chưa muốn chết, họ không thoát số trời đã định : đã được ghép bởi những cơ quan bị nhiễm vi rút bệnh chó dại của cô Nadia M. đã hiến sau lần nghỉ hè 3 tháng trước đó tại Ấn Độ. Là một nạn nhân của nha phiến hình như cocain, ectasy và speed, cô chết trước khi vi rút lần mò đến não bộ nghĩa là bệnh dại chưa phát bệnh mà đang trong thời gian tiềm ẩn - incubation- kéo dài từ 2 đến 8 tuần. Đố ai mà nghĩ đến chuyển thử máu tìm bệnh dại động trời!!!!oái ăm thay mà ngay cả khi các chuyên gia máu muốn tìm cũng chưa thực hiện được, tiến triển y học hiện tại chưa có đủ khả năng tìm thấy vi rút trong thời gian ngắn ngủi. Từ khi mổ lấy cơ quan cho đến khi phải ghép tạng => thời gian bảo quản chỉ cho phép được 12 - 16 tiếng đồng hồ trong lúc đó muốn tìm được nguồn bệnh thì các phòng thí nghiệm hiện đại nhất cho đến ngày hôm nay tại Âu Châu cần đến 2 - 3 ngày tích cực làm việc. Số tử vong và thời gian ủ bệnh cho đến khi phát sinh ra bệnh được căn cứ theo : - số lần bị cắn : bị cắn nhiều lần thì cơn bệnh phát hiện càng sớm và càng nguy kịch. - độ sâu của vết cắn - nơi bị thú cắn => vi-rút bệnh dại là một loại vi-rút hướng thần kinh cho nên : + vết cắn gần đầu & cổ :  thời gian ủ bệnh càng ngắn, bệnh xuất hiện càng sớm. + nơi bị thú cắn gây nguy hiểm đến tánh mạng : (a) khi bị cắn gần đầu & cổ => số tử vong lên đến 10 - 60%, (b) khi bị cắn vùng tay chân => sự nguy hiểm ít hơn, số người chết chỉ còn có 5% . + thời gian phát bệnh sau khi bị thú cắn trung bình 1-3 tháng, ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất được ghi nhận có thể kéo dài những 7 năm sau. ♦ Loài dơi là những "chiếc phản lực nhỏ" được đánh giá truyền bệnh nguy hiểm nhất. Nhờ bay được, dơi phân phối nhanh và phân tán khắp mọi nơi tại lục địa châu Mỹ (cả nam lẩn bắc Mỹ). Tuy nhiên con số ghi nhận chắc chắn phải là thấp hơn con số thật =>  dơi cắn người trong giấc ngủ say lúc mà con nguời không hay biết được. Một câu hỏi hắc búa được nêu ra và y học đang còn bàn cãi => phải chăng loài dơi có thể chuyển bệnh đến con người qua đường hô hấp  ? Một điểm cần ghi nhận là :  không phải chỉ loài dơi sống bằng hút máu người, ngay những loại loài dơi sống bằng ruồi, muổi, sâu bọ, sinh vật nhỏ, rau lá... cũng là những con dơi giết chết người rất ghê gớm mà chúng ta thường nghĩ là vô hại. ♦ Trong khoảng thời gian từ 1977 - 2000 : có tất cả 281 người Âu bệnh dại bị nhiễm sau một cuộc hành trình phương xa, 30 trường hợp do du lịch;  3 trong 5 trường hợp du khách người Đức đã mang bệnh theo từ vùng nhiệt đới về. ♦ WHO ghi nhận Á Châu là cái nôi chứa bệnh chó dại. Chắc chắn còn cất dấu một con số nhiễm bệnh rất khổng lồ mà WHO không thể kiểm chứng được; số người chết hàng năm lại càng khó khăn hơn vì các quốc gia phát triển không cung cấp cho WHO đủ tài liệu chính xác. Ấn Độ là quốc gia có số tử vong vì bệnh chó dại cao nhất thế giới: 30.000/1năm. Bangladesh :  2.000 Philippinen :     321 Trung Quốc :    209 và Việt-Nam :   145 Phúc trình các nước gởi đến WHO thường không có tài liệu của phòng thí nghiệm, giải phẫu bệnh của não bộ........ để xác định bệnh rồi lại quên không cho biết loại thú đã cắn. ♦ Từ thuở khai thiên lập địa đến năm 1885 chưa hề một ai có thể sống sót vì bệnh dại, bệnh đã gây cho nhân loại một mối đe dọa thường xuyên và cho đến ngay cả ngày hôm nay một khi mà bệnh  dại đã lên cơn thì chỉ còn có một  lối thoát duy nhất là đi vô nhà hòm... không một ai  có thể chạy thoát nổi !!!! Vào năm 1885, cha mẹ của cậu Joseph Meister, một bé trai lúc đó được 9 tuổi, đã van nài  nhà bác học lừng danh Pháp, Louis Pateur, cứu cho con mình vì bị chó dại cắn. Louis Pasteur đã chích cho nạn nhân mầm sinh bệnh sau khi đã làm giảm độc tố vi-rút. Joseph Meister là người đầu tiên trong lịch sử nhân loại đã không nhận được "giấy mời" đến "trình diện diêm vương" sau khi bị chó dại cắn. Trước đó vào năm 1882, Pasteur đã cấy vi-rút dại vào não thỏ, nhận thấy độc tính gây bệnh yếu đi => do tính đột biến. Cũng bắt đầu từ thời điểm này, các khoa học gia bắt đầu thử nghiệm cấy trên tế bào não của nhiều loại thú vật khác nhau. Phương pháp này vẫn còn thông dụng tại nhiều quốc gia chậm tiến vì giá thành của thuốc còn rẻ. Có những tài liệu gần đây cho biết... một khi người bệnh trước khi bị thú vật mắc bệnh cắn đã được chích ngừa trước đó chỉ có một vài mủi thuốc, thì may mắn thay... họ đã thoát khỏi liềm hái của tử thần... hay là tại họ cao số chưa chịu chết... Nhược điểm của loại thuốc này: - phản ứng thuốc : có thể mang đến những triệu chứng thần kinh - thuốc không chắc chắn 100% để cơ thể con người tạo nên sinh kháng thể chống bệnh. - 23 mủi thuốc cần phải chích để có kết quả, ... rất đau. Kể từ năm 1967, thuốc chữa lành bệnh chó dại nhờ cấy vi-rút vào mô sinh vật : Gewebekultur  Impfstoffe - Tissue culture vaccine - đã thành sự thật. Thuốc tác dụng làm cho cơ thể con người có khả năng miễn dịch rất tốt, rất hạp với thể trạng con người, ít bị dị ứng nhưng ... mà giá thành còn rất cao 40 - 70 Euro/1 ống thuốc. ♦ Thuốc chích ngừa bệnh có hai nhóm : * hoặc cấy vào tế bào người - Human Diploid Cell -  HDC Vaccine * hay được cấy vào tế bào động vật, ví dụ - Purified  Chick Embryo Cells - (PCEC) -  Primäre Hühnerembryoblasten Zellkulturen.  Với phương pháp cấy này, các phòng thí nghiệm đã tìm ra được những loại thuốc chủng chống dại được thông dụng khắp cả thế giới và liệt kê như sau : - PVRV  =   purified vero rabies vaccine - RLCV  =   rhesus lung cell vaccine - FBRV  =   fetal bovine kidneycell vaccine 20. Một khi đã bị thú dại cắn + khi tay chân đụng chạm đến mồi thú có tẩm thuốc chống dại hay đờm dãi có mang bệnh: + rửa ngay vết thương với thật nhiều nước, sà phòng hay thuốc tẩy.  + sau đó sát trùng vết thương bằng Iode hay cồn 70% + không được khâu vết thương lại Có 2 loại thuốc : chích & chủng ngừa và chữa bệnh dại: ° thuốc chủng : khi chưa bị nhiểm vi-rút bệnh dại, thuốc kích thích cơ thể tạo kháng thể ° thuốc chữa bệnh dại : khi đã bị cắn, chích ngay thuốc đã có chứa kháng thể chống bệnh dại, để chận đứng sự lan tràn mầm dại trong cơ thể con người => phát triển lên não bộ. A.-  huyết thanh  (Rabies - Immuglobin) ngựa hay người : có chứa kháng thể chống bệnh dại  =>  vì đã có kháng thể cho nên có khả năng chống lại bệnh dại ngay lập tức. B.- thuốc chủng ngừa hay chích ngừa (vaccin - vakzin) : giúp cơ thể con người tự tạo ra kháng thể để chống bệnh => phải cần có thời gian để cơ thể tự chế tạo ra được kháng thể - chích huyết thanh  có kháng thể chống bệnh chó dại quanh vết thương, tối đa là 20 IU / kg, - nếu vết thương quá lớn thì hòa loãng huyết thanh có chứa kháng thể thêm với Na Cl. * huyết thanh ngựa rất được thông dụng tại các quốc gia chậm tiến. * theo lời khuyên của WHO  =>  chỉ nên chích huyết thanh ngựa - vì cơ thể con người hay dị ứng - trong trường hợp không có huyết thanh người, * Trước khi chích huyết thanh ngựa đúng lượng thuốc => nên chích một ít dưới da để xem có dị ứng thuốc hay không !!!. * huyết thanh có kháng thể nên chích mông (vì dung tích thuốc chích rất nhiều) thay vì chích đùi. * Thuốc chủng (Zellkulturvackzin - Tissue culture vaccine) được chích vào bả vai, thuốc kích thích cơ thể con người tự tạo ra kháng thể (antigene) chống bệnh => do đó cần phải có thời gian. * Thuốc được chích vào những ngày 0, 3, 7, 14 và 30. * Trường hợp không đủ số lượng thuốc chủng : . ngày đầu tiên chích liền 2 ống thuốc :  2 bả vai trái + phải . sau đó chích vào ngày 7 + ngày 21 => một lần 1 ống. ♦ Phải chích ngừa bệnh dại (chưa bị cắn) cho : ° Nhân viên thường có tiếp xúc với vi-rút bệnh chó dại  : (a) làm việc tại phòng thí nghiệm để định bệnh chó dại (b) làm việc trong các viện bào chế thuốc chủng ngừa bệnh chó dại (c) 4 tuần sau khi chủng ngừa và cứ 6 tháng phải lấy máu định lượng kháng thể, (d) nếu định lượng kháng thể < 0,5 IE /ml  => phải chích ngừa trở lại ° Công việc có liên hệ với thú dại : thú y sĩ, sinh viên học ngành thú y,  nhóm người khảo cứu loài dơi, nhân viên làm rừng => kiểm lâm và nhóm người ham mê săn bắn... ° những người thường thăm viếng hang động, sinh sống, làm việc lâu dài trong những vùng có dịch bệnh dại. Một khi đã chích thuốc chủng (thì cơ thể đã có kháng thể chống bệnh), khi bị thú dại cắn không cần phải chích thêm huyết thanh có kháng thể, mà chỉ cần chích thuốc ngừa 2 lần => ngày bị cắn và sau đó 3 ngày. Trường hợp không chắc chắn thì phải làm định lượng kháng thể vi-rút dại trong máu. ♦ Với trẻ con thì luôn luôn để ý không cho trẻ chơi đùa với thú vật lạ ngay cả những thú vật còn nhỏ và rất chi là dễ thương... Chó mèo mang theo trong chuyến du hành phải tiêm ngừa bệnh Những điểm quan trọng phải luôn luôn ghi nhớ :         Khi bị thú dại cắn, đã chích thuốc ngừa bệnh dại tại nước du lịch => nhớ ghi lại tên thuốc đã được chích.       Bệnh viện Misionsaerztliche Klinik / Wuerzburg =>   khu chuyên khoa bệnh nhiệt đới của bệnh viện đã tiếp nhận bệnh nhân, nhiều quốc tịch khác nhau đã du lịch từ Việt-Nam về sau khi bị thú cắn  => nhiều nhất là chó, sau đó là khỉ.     tại Việt-Nam : các bệnh viện lớn Hà Nôị, Huế, Sàigòn, Nha Trang, Đà Nẵng  => có thuốc chủng dại. Đã tiếp nhận bệnh nhân được chích ngừa bằng những thuốc chủng hiện đại tại các Bệnh Viện Pháp - Việt (do Pháp đầu tư) / tại VN tại các tỉnh lớn. Human Diploid Cell-  HDC - Vaccine Primäre Hühnerembryoblasten -  (PCEC )  :  Purified Chick Embryo Cells .       Hiện nay các cơ quan bảo hiểm sức khoẻ tại Đức không trả tiền chích ngừa chó dại để đi du lịch. nhưng một khi bị thú dại cắn hay nghi ngờ mang bệnh dại cắn => vì nguy hiểm đến tính mạng : bảo hiểm sức khoẻ trả 100% tất cả phí tổn chữa bệnh. => Trước khi rời nước Đức, nên bảo hiểm sức khoẻ trong thời gian du lịch - tối đa 6 tuần (12 Euro): cơ quan bảo hiểm sẽ đón nhận bằng máy bay bệnh nhân hay nạn nhân từ nước du lịch trở về lại Đức (Ruecktransport)    Độ nguy hiểm Phương thức chích ngừa 1 vuốt ve / cho thú ăn / thú vật có bệnh dại liếm & ngửi trên lớp da không bị trầy sờ mó mồi thú có tẩm vi-rút giảm độc tố  => lớp da không có vết trầy hay bị thương không cần chích huyết thanh có kháng thể hay thuốc ngừa để tạo kháng thể 2 thú ngửi & liếm hay cào trên lớp da bị trầy "mặc dù" không chảy máu => lớp da không được nguyên vẹn đụng phải vào chất dịch có vi-rút đã được giảm độc tố => mồi thú mà tay chân bị thương chích huyết thanh có kháng thể 3 bị cào + cắn hay màng nhầy cơ thể đụng chạm phải chất đờm dãi thú mang bệnh lớp bọc mồi thú không được  nguyên vẹn  =>  va chạm vào da, đụng phải màng nhầy hay một vết thương 1.- chích huyết thanh có kháng thể 2.- chích thuốc ngừa để sinh kháng thể